(Aula III) Oclusão e Periodontia

Doença Periodontal

Objetivos

• Definir trauma de oclusão e suas classificações.
• Abordar o trauma de oclusão e sua associação com a doença periodontal.
• Abordar o tratamento periodontal em pacientes apresentando oclusão traumática.

A doença periodontal tem o fator determinante que é o Biofilme (O termo Biofilme descreve uma comunidade microbiana relativamente indefinida associada à superfície do dente ou a qualquer outro material duro não descamativo) (Lindhe, 2005), e os fatores predisponentes ou co-fator  que são: o trauma oclusal, também tem os fatores iatrogênicos e os genéticos.

O trauma oclusal é um fator predisponente para a doença periodontal e também um cofator, para que a doença periodontal aconteça ela precisa de biofilme, de uma microbiota especifica isso faz parte da cadeia etiológica.

Definição – são alterações patológicas ou mudanças adaptativas, que ocorre no periodonto em consequência da força oclusal excessiva.

O trauma oclusal é classificado em lesão primária que compromete o periodonto na altura normal. (trauma oclusal primário). Exemplo: Não há perda óssea, de ligamento, ou seja, periodonto normal.

Lesão secundária que compromete o periodonto na altura reduzida (trauma oclusal secundário).

Glickman (1965, 1967) fez um trabalho de biópsia, analisando a oclusão onde foi observado:

·         Zona de irritação (periodonto de proteção)

·         Zona de co – destruição (periodonto de sustentação)

Figura 6

Os estudos comprovam que quando o paciente sofre doença periodontal e trauma oclusal ao mesmo tempo, o trauma oclusal faz com que a perda óssea incida na direção da seta preta, ou seja, o paciente terá defeito ósseo angular. O trauma de oclusão não afeta a gengiva. Portanto, o paciente não desenvolverá bolsa periodontal. Quem desenvolve bolsa periodontal é Biofilme, mas o paciente que já tem bolsa periodontal pode fazer mudar o curso da doença e ter mais mobilidade. Porém paciente sem trauma teria um periodonto de altura normal, já o paciente com trauma teria um periodonto com altura reduzida.

O trauma oclusal não causa a doença periodontal, não causa a migração do epitélio juncional, porém a periodontite é a migração do epitélio juncional, e inicio de uma perda de ligamento, perda de cemento e de tecido ósseo, a doença periodontal sempre vai iniciar no sulco gengival, e sempre vai vir originada de uma gengivite, mas às vezes a gengivite é muito rápida não da nem tempo para o paciente perceber que esta com alguma coisa, e essa área de co - destruição que é o ligamento de sustentação.

Quando o paciente estiver na presença de biofilme e doença periodontal e trauma de oclusão, a lesão óssea se da de forma obliqua ou angular, e também por perda de ligamento periodontal, com isso, o paciente apresentava logo mobilidade dental e radiograficamente era demostrada pelo espessamento do ligamento periodontal.

Vocês virão pacientes com bastante osso, paciente com pouca profundidade de sondagem, mas com mobilidade esse paciente pode está sofrendo trauma de oclusão, por isso é importante observar na radiografia a espessura do ligamento Periodontal que quer dizer que aquele dente está com trauma.

Então foi observado que o trauma não causa doença periodontal, o que causa a doença periodontal é a presença do biofilme.

Trauma ortodôntico – se você pode fazer movimentação ortodôntica é graças ao periodonto, o trauma do tipo ortodôntico tem que ser leve, não pode ser um trauma muito forte porque você pode levar ao rompimento do ligamento Periodontal e vir a ter uma necrose do dente, tudo isso tem que levar em consideração,

O trauma oclusal não pode induzir a alterações patológicas no tecido conjuntivo supra alveolar, e nem agravar uma lesão gengival associada ao biofilme, não pode levar a migração do epitélio juncional e nem a formação de bolsa periodontal.

Características clínica do trauma oclusal

 Recessões que estão associadas a duas coisas, trauma oclusal e trauma de escovação, facetas de desgaste, a gente também encontra na oclusal.

Lesão de abfração é quando o trauma oclusal é tão grande que vai fazendo microfraturas e forma tipo uma classe v, um degrau.

Fatores associados ao trauma de oclusão

·         Bruxismo cêntrico (é quando a pessoa só aperta em uma determinada hora do sono)

·         Bruxismo excêntrico (acomete o paciente durante o dia e durante a noite)

Isso leva a ter recessões, a ter mobilidade dentaria, o trauma pode ser uma coisa temporária, porque as vezes o dente esta com uma mobilidade considerável e não é o caso de extração, então tem que avaliar profundidade de sondagem, na radiografia o espessamento do lig. Periodontal,

Características radiográficas

·         Aumento da espessura do ligamento periodontal

·         Defeitos ósseos angulares/oblíquos (bolsa infra-óssea)

Obs: Radiografia pela técnica do paralelismo e com posicionador.

Terapia associada – é a fusão das disciplinas que vocês estão tendo,

·         Terapia inicial – que é a raspagem

·         Diagnostico – você que tipo de doença periodontal, que grau esta essa doença, quantos sítios tem essa doença periodontal,

·         Terapia cirúrgica quando necessário

·         Terapia de manutenção – que são as visitas que o paciente tem que fazer depois que vc termina a etapa toda. Ela pode variar muito de paciente para paciente,

Trauma oclusal

·         Ajuste oclusal,

·         Placas Miorrelaxantes – nos casos de paciente que apertam os dentes dormindo

·         Tratamento Ortodôntico

·         Reabilitação Oral – às vezes o dente esta com trauma porque perdeu dente e estruiu o outro dente,

As vezes a gente ver muita recessão em pré-molar, porque as vezes a lateralidade da interferência em um dente só, a protrusiva também, pacientes com a mordida aberta ele não libera os molares durante a mastigação, e só incide a força oclusal só dos molares, podendo ter recessões, furca aparecendo podendo levar acumulo de biofilme e aí ter as duas coisas associadas.

O tratamento ortodôntico tem suas limitações, e depois do tratamento o paciente tem que fazer preenchimento de resina nos dentes, uso de plaquinhas.

E também pode levar a exposição de quase todos os dentes pela escovação traumática.

O que acontece com o trauma de oclusão que é a força coincidindo de maneira errada, vai acontecer microfraturas imperceptível no dente, e também microfraturas na tabua óssea.

A placa miorrelaxante vai proteger os dentes, o paciente vai continuar rangendo os dentes, ela vai proteger de uma certa forma.

Conclusão

• O trauma oclusal não pode induzir à destruição periodontal.
• Resulta em uma reabsorção óssea alveolar com mobilidade transitória ou permanente.
• A terapia associada é fundamental para o sucesso do tratamento.
• A mobilidade dentária deve ser sempre avaliada se há uma inter-relação da oclusão e periodontia.

Então você tem que observar a quantidade de osso, porque as vezes tem mobilidade porque perdeu muito osso, se vocês encontrarem mobilidade com 50% de osso e um espessamento do ligamento periodontal, comprovadamente esse dente esta em trauma.

(Aula II) Fatores Sistêmicos relacionados à Doença Periodontal

Muitas desordens sistêmicas são implicadas como indicadores ou fatores de risco para condições periodontais adversas. Pesquisas básicas e clínicas nas últimas décadas revelaram um melhor entendimento da complexidade e patogênese das doenças periodontais. Existe claramente uma causa bacteriana essencial, e há bactérias especificas (patógenos periodontais) associada com a doença periodontal destrutiva. (Carranza, 2007).

Doença periodontal:

ú  Multifatorial

ú  Biofilme (determinante)

ú  Fatores de risco

ú  Resposta do hospedeiro

Figura 1- Mostrando a inflamação (gengivite) e perda da crista óssea (periodontite)

(Lindhe, 2011)

Fator Determinante

•         Biofilme Dental

•         Papel específico da Microbiota

Fatores Predisponentes ou co-fator

•         Trauma Oclusal

•         Iatrogenia (o que mais causa doença periodontal pela restauração mal adaptadas, sem ponto de contato).

•         Fatores Genéticos (às vezes existe paciente que a mãe já tem certa informação e observa isso nos filhos e encaminha logo para fazer um tratamento com o especialista para evitar que o paciente desenvolva a doença).

Fatores Moduladores / Modificadores ou sistêmicos

•         Diabetes Mellitus e Tabagismo (são fatores de risco sistêmicos comprovado cientificamente)

•         Alterações Hormonais

•         Estresse Emocional (pode alterar a secreção de produtos de defesa do hospedeiro. Um exemplo seria a diminuição da produção de imunoglobulina-A (IgA). Este é o anticorpo predominante na saliva e pode ser considerado o agente antibacteriano mais importante em um quadro de saúde (McCleland et al.1985). A sua diminuição provoca destruição tecidual ativada por produtos bacterianos, provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas por células do sistema imune ativadas, entre outras, levando a um desequilíbrio na relação parasita–hospedeiro.

•         Pacientes Soropositivos (precisa de vários trabalhos científicos para comprovar)

Nem todo fator sistêmico é um fator de risco

Transição de gengivite para periodontite: saber identificar a diferença entre os dois, para saber entender o que é um paciente saudável, paciente com gengivite ou um paciente com periodontite, que a periodontite envolve perda de osso, mas principalmente perda de inserção. A base do epitélio juncional é inserida em um paciente saudável na JCE, só que às vezes pode ocorrer uma refração. Então, o que ocorre na doença periodontal- pela presença do biofilme que é o fator determinante? Ocorre uma migração do epitélio juncional e formação de bolsa periodontal, aí se inicia o processo que, na gengivite só esta localizado no periodonto de proteção, ele migra porque ocorre a liberação de várias enzimas pelo processo inflamatório e ocorre destruição óssea e destruição do ligamento periodontal. O macrófago migra para o sulco gengival e ele é extremamente importante para a defesa local, porque constantemente nosso organismo esta sendo atacado por bactérias, todos devem ter Porphyromonas gengivalis, mas o quê que difere é o fator sistêmico, as pessoas diabéticas vão ter uma alteração quantitativa e qualitativa dessas células os macrófagos.

Modelo de patogênese da doença periodontal (os fatores que influenciam a doença periodontal)

Figura 2 – DP (doença periodontal)

Desafio microbiano, desafio sistêmico e ambiental (desafio ambiental esta relacionado ao fumo porque ele muda o ambiente, a microbiota bucal), desafio genético. Todos esses fatores vão influenciar na resposta inflamatória, os Leucócitos Polimorfonucleares PMN (neutrófilos) têm função reduzida e defeitos na quimiotaxia, na quantidade e na qualidade, os anticorpos, as citocinas, ou seja, são substâncias que durante a resposta inflamatória o organismo libera só que dependendo da quantidade dessas substâncias elas irão ser prejudiciais ao organismo. A resposta inflamatória exacerbada pode desenvolver a doença periodontal porque ela vai destruir tecido conjuntivo que é o ligamento periodontal e osso alveolar.

Diabetes Mellitus (DM):

Patologia complexa, incapacidade metabólica da glicose.

Tipo 1 – É uma doença causada por destruição autoimune, mediada por células, das células ᵝ do pâncreas produtoras de insulina. O diabetes tipo 1 acomete 5 a 10% dos casos de diabetes e mais frequentemente ocorre em crianças e adolescentes. Este tipo de diabetes resulta da falta da produção de insulina e é muito instável e difícil de controlar. (Carranza, 2012).

Tipo 2 – É causado por resistência periférica à ação da insulina, prejudicando a secreção de insulina e aumentando a produção de glicose no fígado. As células ᵝ produtoras de insulina no pâncreas não são destruídas por uma reação autoimune mediada por células. O diabetes tipo 2 é a forma mais comum do diabetes, acometendo 90 a 95% de todos os casos. Esta forma da doença mais frequentemente tem inicio em idade adulta. Esta normalmente ocorre em indivíduos obesos e pode frequentemente ser controlada por dieta e/ou agentes hipoglicemiantes bucais. (Carranza, 2012).

Sintomas clínicos: poliúria, polifagia, hiperglicemia, polidipsia.

Complicações: retinopatia, nefropatia, doenças vasculares, neuropatia, deficiência em cicatrização de feridas e doença periodontal.

Sintomas e sinais clínicos bucais: diminuição do fluxo salivar, queimação na boca ou língua, candidíase, hálito cetônico.

Sintomas e sinais periodontais: evidencias conclusivas da associação entre doença periodontal e diabetes, perda de inserção mais acentuada. O diabetes tipo 1 tem mais susceptibilidade a ter doença periodontal porque tem a diabetes desde a infância, por isso, está mais exposto a doença por muito mais tempo.

Controle do diabetes e progressão da doença periodontal:

Existe uma relação bidirecional da diabetes com a doença periodontal.

Figura 3 (Lindhe, 2005)

Abcessos periodontais múltiplos

Controle metabólico deficiente da diabetes o diabético não utiliza glicose, vai utilizar como primeira fonte de energia os ácidos graxos, então, com isso ele vai ter um resíduo metabólico no organismo. Lembrando-se da histologia da gengiva: o epitélio basal, estratificado e córneo, embaixo tem a membrana basal e o tecido conjuntivo, a membrana basal do diabetes é mais espessa do que um paciente normal, mesmo ele sendo controlado, por causa desse controle metabólico deficiente. Há um acumulo de ácidos graxos na membrana basal então isso faz com que a vascularização do diabético, ou seja, os vasos são mais calibrosos, o fluxo sanguíneo demora de uma maneira mais lenta e isso faz com que os nutrientes não cheguem, por isso, o diabético corre o risco de amputar o pé, tem abcessos múltiplos periodontais por causa do espessamento da membrana basal. Então, o controle metabólico deficiente vai levar a complicações para o diabético e também a progressão da doença periodontal. Só que se o paciente tem a doença periodontal e ele não trata essa infecção vai aumentar, irá ser um fator contemplador do controle metabólico, ou seja, já existem estudos que comprovam que a nossa raspagem tem uma ação hipoglicemiante, ele diminui a bacteremia. O paciente que tem doença periodontal tem bactérias circulando pelo sangue, já é comprovado que as bactérias que estão dentro da bolsa, há o risco dessa bactéria de cair na corrente sanguínea e aí elas fazem a bacteremia, elas ficam circulando. Então quando você remove o agente etiológico você vai diminuir a infecção que vai ajudar a controlar o diabetes é uma reação que se chama de bidirecional

Relação bidirecional: a resistência à insulina desenvolve uma resposta à infecção bacteriana crônica.

 A DP não tratada exacerba o controle metabólico do diabético, ou seja, o paciente pode esta fazendo a dieta, pode esta tomando o hipoglicemiante, a insulina, mas se ele tem a DP (lógico que não é todo paciente diabético que vai ter obrigatoriamente a DP) moderada a grave, essa DP não tratada vai exacerbar o controle do diabetes, ele pode não conseguir baixar a glicemia, fica alta porque tem um processo infeccioso silencioso na boca, essas bactérias estão na corrente sanguínea e estão exacerbando o controle metabólico.(controle metabólico = controle da glicemia)

Microbiota (patógenos putativos são aquele que ainda não se tem comprovação total no meio cientifico que eles causam DP)

·         Diabetes tipo 1- Capnocytophaga ( 24%)

·         Diabetes tipo 2 – Prevotella intermedius (mais relacionada com a gengivite), prorphyromonas gengivalis (relação com a periodontite é comprovado)

Função neutrofílica diminuída

Diminuição da síntese de colágeno: colagenase => o colágeno tem a capacidade de renovar e na diabetes ocorre a quebra desse equilíbrio

Citocinas IL-1B e prostaglandinas E2 (PG2) aumentadas no liquido gengival que vão destruir mais o tecido gengival.

Hiperglicemia crônica- produtos finais da glicação avançada (AGE) mais macrófagos e monócitos = excessiva liberação de Citocinas. São os produtos finais da glicação aumentada, ou seja, os resíduos metabólicos que são liberados na corrente sanguínea, aí ele se junta com os macrófagos (no tecido) e monócitos (no sangue), e essa junção desses resíduos no sangue com essas células aumentam a liberação de citocinas, por isso, ocorre mais destruição periodontal no diabético.

Figura 4

Puberdade, gravidez e menopausa:

A gengiva é um tecido alvo para os hormônios esteroidais (receptores).

Estrogênio: efeito estimulador sobre o metabolismo do colágeno reduz as peroxidases salivares (enzimas que fazem a defesa do organismo). Ocorre, no caso da gravidez, uma diminuição do estrogênio e aumento da progesterona. Por isso que a grávida tem uma propensão maior a cárie se ela não tiver uma boa higienização por causa da redução das peroxidases

Progesterona: aumenta a permeabilidade vascular. Muitas vezes a paciente não está grávida, tem uma higienização mais ou menos, não usa fio dental, não tem sangramento, quando ela engravida aquele biofilme que ela conseguia antes viver harmonicamente o organismo agora passa a ver então aquele biofilme como uma coisa mais estranha que o normal, justamente pelo aumento da progesterona e diminuição do estrogênio.

Gravidez: progesterona+ estrogênios alterados

-Aumento da permeabilidade vascular.

-Aumento do exsudato.

-Aumento da síntese de prostaglandinas.

-Alteração do sistema imune

-Diminuição de células T e quimiotaxia dos neutrófilos

Granuloma gravídico- não é nada grave, é somente ação do hormônio sobre o tecido (o tecido estava sofrendo uma agressão aí veio o fator sistêmico e agravou a situação), e ação da higiene.

Tratamento: raspagem e alisamento radicular já resolvem isso, muitas vezes ocorre à remissão desse quadro clinico. Orientar a higiene da paciente, fazer consultas com frequência de raspagem e quando ela ganha o bebê esse granuloma vai desaparecer. Se incomodar muito para a paciente ou sangrar pode fazer a excisão, mas depende muito da orientação médica.

Figura 5 – granuloma gravídico (Lindhe, 2011)

Menopausa: possui uma gengivite diferente, a gengiva fica rosa-pálida e descama toda (Gengivite descamativa) diminuição do estrogênio.

Osteoporose - curso da doença periodontal. Às vezes paciente tem osteoporose, mas não tem na mandíbula e maxila.

Estresse emocional: cortisol (hormônios produzidos todos os dias pela suprarrenal)

As pessoas estão sujeitas a estar com o cortisol acima do normal, isso associado com a higiene oral ruim a pessoa pode desenvolver a doença periodontal com mais facilidade, porque o cortisol vai afetar a quimiotaxia dos neutrófilos.

Quimiotaxia dos neutrófilos- afetada pela ação do cortisol

Tabagismo (fator de risco):

Pindborg (1947) revelou que fumantes tem mais calculo do que não fumantes, e isso foi confirmado por vários outros estudos como os de Ainamo (1971) e Sheiham (1971), que também descobriram que depósitos de placa foram maiores em fumantes.

Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) – ocorre principalmente necrose das papilas. Único caso de doença periodontal que se encontrou bactéria dentro do tecido periodontal, nos outros os patógenos só fazem estragos a distancia.

Sondagem mais profunda e muitas bolsas profundas

Maior perda de inserção (migração do epitélio juncional em direção apical), mais retração gengival.

Maior perda de osso alveolar

Maior perda dentária

Menos gengivite e sangramento à sondagem- o tabaco contrai a microcirculação

Mais dentes com envolvimento de furca

Fumantes: prevalência maior dos patógenos periodontais, porque ocorre uma diminuição da resistência do organismo.

Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Efeito profundo sobre o sistema imune e inflamatório

PMNs (neutrófilos) – migração no sulco gengival, passagem do tecido conjuntivo e epitélio juncional.

Aspecto da gengiva: rosa muito pálido quase esbranquiçado

Paciente soro positivo: mais relacionados também a PUN ou GUN. Hoje em dia é muito raro a GUN e PUN, então se a gente atender pacientes com esses problemas vamos encaminhar para fazer um teste de HIV, porque já existem estudos comprovando a relação dessas doenças com o HIV.

Resistência imune alterado- supressão das células T.

Produção de anticorpos alterados

Infecções oportunistas como candidíase, sarcoma de kaposi.

Má higiene oral

Tratamento dos pacientes de modo geral: raspagem supragengival e subgengival

Controle do biofilme (ensinar paciente a higienizar)

Excisão do granuloma (se necessário)

Cirurgias periodontais em casos mais severos porque nem sempre com a raspagem vai ser conseguida a eliminação de todos os cálculos.

Manutenção do paciente: paciente gestante que já iniciou o tratamento da gengivite tem que pedir para ela voltar para ser avaliada, pode ser a cada mês.

Conclusão: fatores sistêmicos ou moduladores podem influenciar diretamente na progressão e evolução da doença periodontal. A diminuição dos fatores determinantes (calculo e biofilme) eles são indispensáveis para a devolução da saúde bucal. No caso do diabetes há relação bidirecional, um influencia o outro. A prevenção, no caso das gestantes, e o seu tratamento é imprescindível para evitar exacerbação do quadro clínico periodontal e complicações durante o pré-natal.