OCLUSÃO IDEAL
Vamos falar hoje sobre oclusão ideal.
Oclusão
individual dinâmica: Esse conceito foi desenvolvido em 1970
e falava que cada indivíduo tem sua oclusão, e ela vai sendo transformada ao
longo da vida desse paciente. Então hoje se eu falo em oclusão dinâmica.
Dinâmica, movimento individual de cada indivíduo, aí eu vou falar sobre o que
seria uma oclusão ideal, seria aí com todos dos toques ideais, todos os
movimentos ideais. Na pra prática vocês vão ver que quase ninguém é assim. Vai
ser preciso usar aparelho, vou ter que usar coroa, vou ter que ajustar? Não,
cada um tem um tipo de oclusão e a grande parte de vocês não tem sintomatologia
nenhuma, inclusive é o que eu queria mostrar pra vocês na prática, quando eu
estava conseguindo fazer os modelinhos da minha própria arcada.
Tenho vários desvios do que seria ideal,
mas eu tenho uma adaptação fisiológica, que vocês têm também, ou seja, o limite
de tolerância minha é aceitável. Quando o desarranjo articular ou oclusal tiver
ganhando, aí eu não vou conseguir adaptação, eu vou ter dor, vou ter fraturas
de dente, vou ter abfração, vou ter várias sintomatologias.
Se as estruturas do sistema mastigatório estão
funcionando eficientemente e sem patologias, a configuração oclusal é
considerada fisiológica e aceitável, não importando os contatos dentários
específicos “okeson”.
É
o que eu falei: Se você tem o sistema mastigatório, não
tá ali dentro da configuração que seria considerada ideal, mas ela está sem
patologia e tá funcionando, é independente dos contatos dentários encontrados
ali, ela é uma adaptação fisiológica, ela é uma oclusão aceitável ali.
Nesse caso você detectou isso aqui, no
seu paciente, você não vai intervir. Então antigamente achava-se que toda
disfunção temporomandibular era devido a oclusão. Então já chegava e dizia você
tem isso, tem isso e isso, tem mordida aberta, tem mordida cruzada atrás, não
tem guia, então a gente vai fazer uso de aparelho, fazer extração etc. Então
intervia-se muito e o paciente às vezes não tinha a patologia, ou então
intervia-se, se o paciente tinha patologia. Fez tudo certinho, mas o paciente
continuava com patologia na articulação. Então foi descoberto que os problemas
oclusais era um dos fatores que poderiam levar a disfunção da articulação, não
sendo o principal fator.
Objetivo
de se estudar oclusão ideal seria:
- Reconhecer as características
anatômicas e fisiológicas que possuem menor riscos de efeitos patológicos.
Então a gente vai estudar o ideal pra descobrir o que causaria menos dano para
o paciente. Ah eu estou com desgaste nesse dente, ai a gente volta lá para o
que seria ideal, eu não tenho guia nesse dente, então esse dente aqui esta
sendo desgastado, está sendo forcado além da conta, então o principal de
estudar oclusão ideal é reconhecer ai o que seria mais danoso pra um sistema
mastigatório, pra ele funcionar com eficiência.
- Desenvolver um tratamento na tentativa
de eliminar desordens relacionadas a oclusão. Então se eu detectei se esse
paciente está tendo desgaste dentário, fratura de restauração, alguma coisa
relacionada à minha análise oclusal ali, eu vou desenvolver um tratamento pra
eliminar isso. Como que eu vou eliminar isso aí? Resposta só no próximo assunto de analise
oclusal.
Então eu detectei que existe alguma
desarmonia, eu vou elaborar ai que tipo de tratamento eu fazer. Nesse caso
aqui, eu já tenho patologia. Então se eu perguntar
quais seriam os objetivos de se estudar uma oclusão ideal? Primeiro é saber
o que é o certo aí, segundo é saber o que tá errado e de que forma eu vou
corrigir isso e na tentativa de restabelecer dentições mutiladas. Qual seria
isso aqui? Pacientes que vão ser submetidos à reabilitação total, boca toda,
orelha a orelha. Quando o paciente está com muita destruição, perda da dimensão
vertical, instabilidade em máxima intercuspidação, eu vou mexer em tudo, o
ideal é colocar em oclusão ideal, já que eu vou mexer o rosto todo do paciente,
eu ponho no padrão correto. Ai eu sei que se eu colocar tudo engrenadinho, certinho,
a longevidade do meu trabalho vai ser boa, eu vou ter sucesso no meu
tratamento. Recapitulando: primeiro eu tenho
que conhecer a anatomia correta, quando tiver alguma deficiência pra eu saber
aonde que eu vou intervir e em caso extremos eu tenho que por em oclusão ideal,
então eu tenho que saber o resto aqui: a anatomia certa, a função certa e a
onde eu tenho que por a mão.
Componentes
da oclusão ideal:
- Posição ortopedicamente estável - ME
ou RC
- Condição Oclusal estável.
- Força direcionada ao longo eixo do
dente
- Guias – posterior e anterior
-
Seria a posição ortopedicamente estável. Olha só o que apareceu aqui, a RC
(relação Cêntrica). A posição ortopedicamente estável ou
musculoesqueleticamente estável (ME), é um conceito novo, a oclusão ela vai
sendo transformada ao longo dos estudos ai, achava-se que a posição de RC era
mais ântero posterior, depois ântero superior. Hoje é aceita que é mais ântero
superior com relação a cavidade articular e é considerada também um posição
ortopédica, o que seria isso ai? Uma posição de conforto para o paciente. Então
quando vocês verem posição ortopedicamente estável, vocês vão saber que é a
mesma coisa que RC.
-
Condição Oclusal estável com relação à posição mandibular, fechamento,
abertura e fechamento e engrenamento dos dentes. Então eu tenho a estática dos
contatos dentários e movimento dinâmico de abertura e fechamento da mandíbula.
-
Força direcionada ao longo eixo do dente. Sempre a gente tenta dissipar a
força mastigatória ao longo eixo do dente, porque é mais absorvido de uma forma
homogênea pelos ossos de sustentação.
As guias vou falar depois.
Se eu colocar só essa figura ai vocês vão
saber o que é? RC,
O que que é a RC? Eu tenho ali
uma memória da minha articulação, independente de contatos dentários ou não, eu
sempre vou ter RC. Quando o paciente não tem dente nenhum eu vou montar dentes
nele em PT, eu uso a RC, então se eu pegar o côndilo aqui e for analisar: “ele
tá mais ântero superior com relação a minha articulação, minha fossa articular,
ele está na vertente posterior da eminência articular. Então sempre que eu
falar de RC, tem que tá na cabeça isso aqui que falei. Isso tem que esta na
ponta da língua pra falar. É a posição da articulação ortopedicamente
estável. Eu sei que nessa posição aqui eu tenho que ter músculos com
tonos reduzidos, é a posição onde eu vou gastar menos energia, sempre que eu
falo em gastar menos energia, é mais confortável. Se eu for pra máxima
intercuspidacao, eu posso forçar meus músculos, mas vai ficar desconfortável,
eu tenho tônus aumentados em MIH, é uma posição instável, ela gasta energia. Toda
vez que eu falar o que seria uma posição ortopedicamente estável? É RC.
Uma se confunde muito com a outra, os conceitos são muito semelhantes, teria
ali o menor tônus muscular, tônus reduzidos, onde eu não teria gasto de energia, e
onde que eu tenho isso? Em RC.
Então na minha oclusão ideal eu teria
essa configuração aqui. ME = RC
-
Condicao Oclusal estável. Vamos olhar pra figura ali e notar que o paciente só
tem 2 dentes molares, quando ele fecha o que vai acontecer? Esses dentes vão
tocar né? E o lado esquerdo tem dente? Não, a tendência nossa não é fechar o
máximo possível? Com isso a mandíbula dele não vai tá estabilizada, ela vai
tender a fecha do lado esquerdo. Ao fechar em máxima intercuspidação, a
mandíbula vai desviar, isso gera instabilidade.
Vamos ver esse caso. “Ele tem uma força
mastigatória de 18, 14 kg, essa força é muscular, ele apresenta maior fechamento do lado
esquerdo correto? Toda vez que ele fecha aqui a mandíbula desvia aqui e o
côndilo sai da posição ideal e vai mais pra trás. Provavelmente ele deve ter
dor na ATM. Pensem se ela tá desviada pra esquerda, tá saindo da posição de
conforto e o disco tá sendo forçado numa posição provavelmente numa região que
não é intermediária.
Esses
dois dentinhos será que eles vão suporta 18,14 kg de força? Não.
A gente tem um padrão que é o seguinte:
“Alguma coisa vai fraturar. Se eu tenho dentes com osso forte, meu dente
fratura, ou a restauração ou a coroa. Se eu tenho dentes forte com osso de
sustentação é frágil, o dente começa a ter mobilidade, porque vai perdendo osso
de sustentação ali, osso e ligamento tão indo embora. Um dos dois vai dançar
dente ou osso.
No caso aqui, se eu tiver 18,14 kg, ou
dente fratura o tem mobilidade. Se eu tiver dois dentes de cada lado, eu vou
ter os 18,14 kg divididos pra cada dente, então eu vou ter 9,7 kg por dentes,
então aquela força que detonava meu dentinho aqui ela reduziu pela metade,
então existe chance de desses dentes a sobreviverem a forcas mastigatórias?
Existe porque foi reduzida pela metade a força que eles iriam receber. Notem as
setinhas aqui, quando o paciente fecha vai tocar dos dois lados, então minha
mandíbula não vai desviar, vou fechar e vou ter estabilidade mandibular, o
côndilo vai ter uma posição mais estável. Se eu aumentar mais dentes ali? Se eu
colocar 4 dentes de cada lado, o que provavelmente eu vou ter de melhora aqui?
Estabilidade mandibular, maior distribuição das forças mastigatórias! Vamos lá,
18,14 divididos por 4, que dar 4,54. Então olha só o tanto que dividiu a força.
Quando eu aumento o numero de dentes, eu diminuo a força que ele vai suportar,
nos dentes posteriores. Toda vez que falamos de força mastigatória estamos
falando de dentes posteriores, porque os dentes posteriores têm mesas oclusais.
O que normalmente acontece é que o paciente vai perdendo os dentes posteriores
e vai sobrecarregando os outros.
Pra ter uma oclusão ideal eu tenho que
ter uma posição condilar de conforto, e eu tenho que ter distribuição dentária
o que é isso? MIH. Então quando eu tenho o máximo de contatos dentários eu
distribuo a minha força mastigatória melhor, então é uma outra forma de falar
os mesmos conceitos. O ideal seria RC e
MIH. Se eu tiver os dois eu vou ter RC+MIH = ORC. Vou ter minha posição de
conforto, e máximo contato dentário, distribuindo a forca mastigatória para
mais dentes, levando a estabilidade da minha mandíbula. Então na minha oclusão ideal eu
vou tentar chegar na ORC.
Pra que que eu estudo isso? Porque se eu
tiver que reabilitar o paciente sem dentes nenhum eu tento chegar na ORC, eu
tento gerar menos tônus muscular e máxima distribuição de força.
GUIAS
– POSTERIOR E ANTERIOR
Guias
anteriores:
Guia
incisal
– Protrusão são os dentes incisivos.
Guia
canina
– Lateralidade, é o canino.
Guia
incisal
– ela também é a guia da protrusão, onde os dentes anteriores tocam e desocluem
os posteriores, o ideal é apresentar vários toques anteriores.
Então quando eu faço protrusão, quando jogo os
dentes pra frente, eu tenho que tocar os dentes anteriores, os incisivos. Tenho
que tocar o máximo de dentes anteriores pra distribuir melhor as forças, eu
tenho que desocluir os dentes posteriores. Se a gente for analisar a anatomias
das raízes dos dentes anteriores e dos dentes posteriores, a raiz dos
anteriores, elas são mais fusiformes, então a posição do dente também á mais
inclinada, na programação desses individuo eu tenho os dentes anteriores
recebem bem forças horizontais, as forças horizontais que seria a protrusão e
lateralidade são muito bem absorvida por esses dentes que tem esse tipo de
raiz. Agora os dentes posteriores eles não possuem só uma raiz, e elas são mais
robustas e a distribuição delas são bem espaçadas, esse tipo de raiz não
recebem bem forcas horizontais, força de deslizamento, porque são dentes
próprios pra receber forcas de mastigação, são programados pra receber forças
só no sentido vertical.
Quando eu falo de guia anterior na
protrusão, eu posso ter toque em dentes posterior? Não. Vai ocorrer em
muitos casos, vai ocorrer toques em dentes posteriores, mas esses dentes
posteriores vai está sofrendo, vai ta desgastando, vai esta fraturando, ou vai
tá aumentando a mobilidade.
Quando eu faço protrusão, eu descrevo
uma trajetória que vai do meu cíngulo dos incisivos até topo a topo, eu tenho
que ter um espaço entre os dentes posteriores. Se eu tiver os meus 4 incisivos
inferiores tocando nos 2 incisivos superiores, eu tenho uma excelente guia,
distribuo a força pra todos esses dentes.
Guia
canina
- ela ocorre na lateralidade, o canino inferior do lado toca o canino superior
do mesmo lado, desocluindo os outros dentes. Então quando faço lateralidade eu
vou jogar minha mandíbula ou para lado esquerdo ou lado direito.
Joguei minha mandíbula para lado
esquerdo, o canino inferior do mesmo lado tem que tocar o canino superior do
mesmo lado, todos os outros dentes desocluem. O canino que toca no outro canino
está no lado de trabalho. A ponta
incisal tem que deslizar pela palatina do canino superior e ficar topo a topo.
O meu canino do lado esquerdo tá topo a topo o meu canino do lado direito não
toca ele esta mais lingualizado. E se eu joga pro lado direito o inverso também
ocorre e vice e versa.
Se formos comparar a anatomia do canino, o
canino está numa posição intermediária, entre os dentes da frente e os dentes
de trás. Ele está no meio do caminho, ele é um robusto que tem uma raiz bem
comprida , ele está programado ali pra receber
esse tipo de força, que é uma força de lateralidade.
- ele tem a maior facilidade de fazer
desoclusão na lateralidade.
- tem raiz longa
-controle de força lateral
- posição estratégica
-diminui a atividade EMG dos mm
elevadores (EMG)
- O osso na sua região é mais compacto.
Se pegarmos no crânio, vamos observar
que existe a chamada de bossa canina, é uma área de osso mais compacta. O que
se fazia antigamente quando o paciente não tinha o dente lateral, puxava-se o
canino para o lugar do lateral. Só que não região do lateral o osso é fininho,
eu tinha nessa área uma retração gengival, então o ortodontista conseguia
fechar os espaço, não existia implantes nessa época. Não pode puxar canino pra região de lateral.
-
Maior área periodontal - O canino apresenta a maior área de ligamento
periodontal, porque a raiz dele é robusta.
Ao realizar desoclusão pelo canino eu
reduzo atividade dos músculos elevadores da mandíbula. É o dente estratégico
ali pra ter essa desoclusão.
Quem tem o toque no canino juntamente
com outros dentes posteriores é função em grupo. Na lateralidade ocorre o toque do
canino dos demais dentes até primeiro molar do lado de trabalho, se eu tenho
isso sempre do lado de trabalho, eu tenho o que chamamos de função em grupo.
Então eu posso ter na lateralidade ou
guia de canino ou função em grupo. O
que é função em grupo? Eu tenho meu canino do lado de trabalho tocando
juntamente com alguns dentes posteriores, idealmente até 1 molar. E se eu não
tenho canino? Você não tem guia de lateralidade, outros dentes vão sofrer ,
qual? O pré-molar, você vai observar e vai ver que provavelmente esse pré-molar
vai ter abfrações, aquele degrauzinho na cervical. É aceitável como uma oclusão
ideal, eu posso ter a função em grupo, do lado de trabalho eu posso ter guia
canina ou função em grupo.
Toque interferência – se eu tenho
toque e jogo minha mandíbula pro lado esquerdo e eu tenho toque do lado
direito, do lado de não trabalho, eu tenho dente com toque interferente. Esse dente
vai sofrer e vai sofrer muito.
Recapitulando:
Pra eu ter uma oclusão ideal, tenho que ter RC, posição de conforto
ortopedicamente estável, musculoesqueleticamente estável, máxima
intercuspidação ali com distribuição de forca ao longo eixo do dente, eu tenho
que ter estabilidade mandibular, eu tenho que ter guias: protrusão dos dentes
anteriores que desoclui todos os dentes de trás, lateralidade guia canina ou
guia de função em grupo.
Isso tudo vai culminar em mutua
proteção:
Mútua proteção – O que é? Os
dentes posteriores protegem dentes anteriores de forças verticais e dentes
anteriores protegem dentes posteriores de forças horizontais com as guias. Então
eu posso concluir o seguinte: “se os dentes anteriores tocam, os
posteriores não podem tocar, salvo na função em grupo. Quando os dentes
posteriores tocam, os dentes anteriores não devem tocar, aí a gente pensa em
máxima intercuspidação. Quando eu faço máxima intercuspidação normalmente eu
tenho toque nos anteriores, esses toques são de leves a moderados, normalmente
esses dentes anteriores não recebem tanta força vertical, mas eles tocam.
Qual
o princípio da Mútua proteção? Os meus dentes anteriores protegem meus
dentes posteriores de forças horizontais nas guias de movimentação de protrusão
e lateralidade e os dentes posteriores protegem os dentes anteriores de forças
verticais.
Nesse momento ele reexplicou, por isso
não digitei.
CONTATO
PREMATURO – é
o primeiro contato que ocorre entre dois dentes ou mais dentes no ato do
fechamento mandibular, acontece na MIH, então eu vou pra MIH, eu tô em RC,
quando eu começo a ir para MIH vai existir um contato prematuro anterior, ou
seja prematuramente toca nesses outros dentes, com isso eu não tenho a
tendência de ir pra máximo contato possível? Eu vou deslocar minha mandíbula
pra ir pro máximo de contato possível, então eu fujo desse contato prematuro,
tocou ele, eu desvio a mandíbula e vou pra MIH. Esse contato prematuro ele é o
que vai causar a minha diferença de RC pra MIH.
Ex: paciente está montado em RC, tenho
um espaço aqui, notem a distância do incisivo inferior pro incisivo superior,
quando eu vou pra MIH a distância quase sumiu, ou seja, tocou o dente lá atrás,
que é meu contato prematuro, eu não posso ficar tocando só um dente, tenho que
tocar o máximo possível, minha mandíbula girou ali e jogou pra frente na
verdade tocou o máximo de dentes possível. Esse é meu contato prematuro. Meus
contatos prematuros geralmente ocorrem nos dentes posteriores. Por que? Pela
própria anatomia mais perto do fulcro que é a articulação (não entendi
direito)
Sempre que eu tenho um toque posterior.
Por exemplo: tô fazendo restauração e ela ficou alta, qual que vai ser a
discrepância nos dentes anteriores? Cerca de 1 mm que altero atrás gera
abertura de 3 mm na frente.
Quando eu tenho um contato prematuro se tornando uma interferência é
sinal de que?
Contato
de Interferência oclusal - Contato prematuro que gera uma resposta ao sistema
estomatognático, ao exceder o limite de tolerância do organismo. Contato que interfere
de alguma forma a função ou parafunção. Então esse dente vai ter desgaste,
fratura, alteração pulpar, remodelação dos tecidos adjacentes ou variação na
posição dental e ou mandibular.
Classificação
do contato prematuro interferente:
- Se o trauma for primário, vai ter mobilidade dentária, sem doença
periodontal, sem perda de inserção ou presença de bolsa periodontal.
- Se o trauma for secundário, vai ter aumento da mobilidade, presença de
doença periodontal inflamatório, dor, desconforto, impactação de alimentos.
Consequências
da ausência de Mútua proteção:
- Alteração
da DVO - Porque geralmente eu desgastei dentes. Dentes que não eram pra
receber forças ali horizontais, tão recebendo. Dentes que não eram pra receber
forças verticais estão recebendo. Estou perdendo estrutura dentária com isso eu
estou alterando a DVO.
- Abfrações
– se eu for jogar forças horizontais, eu tô fazendo lateralidade, não tenho
canino, e eu vou avaliar esse dente, provavelmente os pré-molares apresentam
abfrações, perdi estrutura dentária que não é causada por cárie. A abfração é
quando eu tenho a coroa do dente hígida, e eu tenho uma leve retração gengival
e eu tenho uma perda de estrutura dentária na raiz, porque a raiz não tem
esmalte, ela tem cemento, sendo uma área mais frágil. Então ela se desgasta.
-
Recessão gengival,
-
Interferência dos movimentos excêntricos da mandíbula. Eu vou fazer
protrusão, se eu não tenho mútua proteção, quando eu tento fazer toques
anteriores eu tenho toque posterior. Eu vou fazer lateralidade toca o lado de
não trabalho, isso tudo vai gerar problema para o paciente.
-
Perda óssea localizada (sem bolsa)
-
Mobilidade.
-Facetas
de desgastes.
Nesse caso eu tenho osso de sustentação muito bom e meu dente tá perdendo
estruturas, tá sendo desgastado.
-
Fraturas em dentes e/ou restauração,
-Inversão
de alavanca. Se a gente comparar nossa articulação, ela é comparada a uma
pinça de algodão. Tenho o ponto que ela é unida (representa a minha
articulação), ponto que a gente segura (é a força dos músculos) e a ponta dela
pra prender o algodão (é os dentes) se eu tenho uma inversão de alavanca é
sinal de que eu tenho contatos fortes, tão fortes nos dentes no meio do caminho
aqui (pré-molares), a minha união se torna aqui, a pinça se torna uma tesoura,
que é unida no meio). No momento que fecho, a união vai ser aqui, a parte de
aprisionar vai ser na parte da frente, mas a parte de trás vai esta se
movimentando. Se eu for levar pra boca,
o meu toque prematuro, eu tô levando o meu côndilo a sair da articulação, ta
movimentando de mais e isso gera dor, porque eu tenho stress muscular.
Oclusão
balanceada bilateral – são os contatos bilaterais e balanceado
durante todos os movimentos de lateralidade e protrusão. Imagina, eu jogo os
dentes pra frente eu toco dente da frente e dente de trás. Eu jogo os dentes na
lateralidade eu toco o lado de trabalho e lado de não trabalho. Todos os
movimentos, todos os dentes tocam. Existe isso? Existe. isso ocorre em
dentadura. Por que que é ideal ter isso em dentadura? Imagina, a dentadura é
uma estrutura móvel, ela pode ser deslocada. Pra não ter movimentação (báscula)
eu tenho que fazer tudo tocar. O
paciente vai ter deficiência mastigatória, em torno de 15% só.
Então por que que a gente faz isso? Primeiro se eu tiver muita movimentação na
minha prótese, imagina tá o tempo inteiro batendo no osso? Esse osso vai
embora. Pra preservar estrutura óssea a gente faz toda a prótese tocar, vai
movimentar a boca toda.
Pergunta
de prova:
O que é oclusão ideal?
R=
Seria primeiro a gente tem que saber o que mais certo e saber que todas as
pessoas tem alguma diferença da oclusão ideal aí e provavelmente é aceitável
porque ela não sente dor. Segundo, se eu estou reabilitando eu vou sempre levar
pra oclusão ideal, onde a oclusão ideal é RC=MIH, estabilidade mandibular,
mutua proteção, guias anteriores e posteriores. Quando for falar de dentadura
eu tenho que ter tudo tocando, porque o sistema é outro.
ANÁLISE OCLUSAL
Se
eu pegar e analisar o modelo de gesso, um encaixado no outro, vou chamar de ANÁLISE
OCLUSAL ESTÁTICA, não movimentei nada, esta parado, vou avaliar como
está o arranjo dentário.
1º
passo:
montar o articulador, encaixar um no outro e analisar estaticamente. Vou chamar
de classe 1 de Angles : em ortodontia
se estuda classe 1 de angles, existem chaves pra movimentação dentaria: há um
arranjo de molar e um arranjo de canino, isto é a cúspide
mésio-vestibular do 1º molar inferior ocluindo na ameia entre o 2º pré molar
superior e o 1º molar superior. Esse arranjo é chamado de chave de molar. Como que eu vou saber
que a cúspide mésio-vestibular do meu 1ºmolar inferior oclui entre a ameia do
2º pré molar superior com o 1º molar superior. Ou então pode-se falar também
que: (anotar um apenas, para que não se faça confusão) a cúspide mésio-vestibular do 1º molar superior oclui
coincidindo com o sulco vestibular do 1º molar inferior.
Chave de canino: o canino oclui
entre a ameia do canino inferior e o 1º pré-molar inferior, esse tipo de
arranjo vai me trazer o tipo facial do paciente.
CLASSE I DE ANGLE: A classe 1 de
Angle é considerada o ideal que todo o ortodontista busca, então vou ter esse
perfil retilíneo, um perfil harmônico, se o paciente for olhado de lado ele tem
um perfil agradável por isso se busca trazer o paciente para classe 1 de Angle.
Como que eu trago: eu tenho que ter esse arranjo da mandíbula com a maxila, e
uma das chaves para eu avaliar isso seria a chave do molar e a chave do canino,
se ela é o ideal (massete) nada mais ideal que o perfil do “super homem” um
perfil retilíneo, esse seria o ideal, porém pode-se ter no desenvolvimento da
pessoa um grande crescimento da mandíbula ou pouco crescimento mandibular e
isso vai alterar o perfil da pessoa.
CLASSE 2 DE ANGLE: Se eu tiver um
arranjo onde eu tenho um grande desenvolvimento da minha maxila ou uma atresia
do desenvolvimento mandibular vou ter um tipo de arranjo chamado de classe 2 de
Angle. Na classe 2 de Angle parece que a mandíbula foi empurrada para traz, ao
empurrar a mandíbula para traz eu vou ter que a chave de molar vai ter: a cúspide mésio-vestibular do 1º m.i. na
classe 1 ocluía entre o 2º pré e o 1º molar superior, agora ela
vai ocluir coincidindo com o sulco central (sulco vestibular), então cúspide
mésio-vestibular do 1º molar inferior oclui na fossa central do 1º molar
superior e se alinha com o sulco vestibular do 1º molar superior,
então é so lembrar: classe 2 de angle ou eu tive uma atresia mandibular ou um
supre crescimento da minha maxila, isso levou a mandíbula da classe 1 ir para
traz, ao acontecer isto a cúspide mésio vestibular (na classe 1) anda ”meio
dente” . A chave de canino, o que aconteceu: inicialmente o canino superior
ocluía entre o canino e o 1º pré inferior, agora se torna o contrario, tenho o
canino inferior ocluindo entre o canino e o 1º pré superior, inverteu-se o
ideal o que se tinha na classe 1, com esse arranjo o perfio do paciente é
convexo, chamado de (macete) “perfil de Noel Rosa” ou “queixo pequeno” por falta de desenvolvimento mandibular, então o
queixo não condiz com o resto do rosto isso causou uma sensação de convexidade
do rosto, então quando se fala em classe de de angle é o famoso “queixinho”, se
ocorrer o contrário e ocorrer um grande crescimento mandibular em vez de a
classe 1 ser jogada para traz, ela é trazida para frente resultando em
protrusão, então a cúspide mesio vestibular do 1º m.i oclui entre a ameia dos
dois pré molar e o canino nem se classifica como chave.
Já
se fala que é mordida cruzada anterior
ou topo a topo, tem pessoas que tem dentes anteriores tocando ponta com ponta
ou então ela já é cruzada, ta invertida os inferiores passaram dos superiores (macete)
o rosto do paciente é concavo ou em formato de meia lua, então há um grande
crescimento mandibular ou atresia maxilar, não da pra determinar olhando tem
que haver estudos. Então tenho classe 1, classe 2 e 3 de Angle, existem mais de
9 chaves, so estão sendo citadas 2, há também subdivisões.
Sobreposição horizontal ou overjet: tenho a
distancia horizontal entre a parte vestibular do incisivo inferior e a concavidade
palatina do incisivo superior, isso é chamado de overjet. (Massete:
Ronaldinho). É medida com uma régua flexível sobre o modelo, então quando se
fala em overjet se esta falando em
sobreposição horizontal.
Sobreposição vertical ou overbit: (bit a gente
lembra mordida) então é a distancia da borda dos incisivo dos dentes anteriores
opostos (não entedi bem essa parte), então é o tanto que os incisivos
superiores tampa inferiores, é normal que os dentes superiores incubram os
inferiores mais quanto: ele deve incubrir de 3 a 5mm da borda incisal do dente
inferir numa visão frontal da dentição normal, para medir fecha-se o modelo e
risca o ponto que ficou encoberto nos inferiores com lápis, depois abri-se o
modelo e verifica o tanto que sobrou de estrutura dos incisivos inferiores,
então numa dentição normal uma borda é encoberta mais mesmo assim se ver ainda
o incisivo inferior, há casos em que não se ver os dentes inferiores, nesses
casos há uma mordida muito profunda, o tratamento de mordida profunda é muito
difícil. Essas avaliações de overjet e overbit é que vai dizer se deve ou não
intervir na arcada do paciente.
Relação oclusal estática entre dentes
anteriores:
normalmente vou ter um incisivo superior (largo) tocando 2 dentes incisivos
inferiores, então tem-se uma relação do superior de 1 pra 2, e o inferior
relação de 1 pra 1 (um dente incisivo pequeno inferior tocando em 1 incisivo de
cima), isso numa oclusão normal. Em dentes como o canino ou ele toca num dente
só, ou ele toca vai tocar em dois, o canino vai ter relação de 1 pra 1 ou de 1
pra 2 vai depender do que se tem, vai ser avaliado estaticamente os caninos,
incisivos e posteriores. Nos dentes posteriores tem-se a proporção de 1 pra 2
ou de 1 pra 1, um dente tocando na ameia entre 2 dentes. A relação de cúspide
crista marginal que é um dente tocando pra 2 ela ocorre com maior frequência, e
se for analisar na lateralidade ela ocorre com maior facilidade,a ponta da
cúspide passa mais fácil na ameia, é o mais
comum na população.
Quando
tenho cúspide e crista marginal, tenho um desarranjo, alguma desarmonia
oclusal, posso ter abertura de espaço entre os dentes porque tenho uma relação
de ponta de cúspide com ameia, consequentemente abrindo esse espaço vai haver
impactação alimentar, isso só ocorre quando eu tiver desarmonia oclusal, o
paciente fala “dr. Minha boca ta abrindo em leque to ficando cheia de espaço
entre os dentes e ta acumulando alimento” quando se vai analisar a oclusão
desse paciente ele tem relação mais proeminente de cúspide/crista marginal,
então se eu tiver qualquer alteração que esteja levando a abertura de diastema
e consequentemente impactação de alimentos nesses espaços provavelmente vou ter
mais predominância da relação de cúspide x crista marginal. Quando
tenho relação de cúspide e fossa, há um melhor direcionamento das forcas
oclusais ao longo eixo do dente que favorece o travamento no sentido vestíbulo
lingual e mesio distal feito pelo tripoidismo necessário para estabilidade mandibular,
então quando tenho a cúspide ocluindo ao longo eixo do outro dente distribuo
melhor a força oclusal, isso é desejável, se esse dente toca e não movimenta
gero estabilidade para a mandíbula que é uma coisa desejável também. E como é
conseguida essa estabilidade de uma forma excelente: quando essa cúspide toca
no sentido do tripóidismo, toca na vertente em pelo menos 03 pontos. As
informações que foram dadas começam a ser encaixadas, o meu relacionamento
cúspide x crista é bom porque tenho melhor movimentação de desoclusao, porém se
essa oclusão esta problemática tem algum desarranjo a cúspide vai tocar na
crista e vai passar os outros 02 dentes levando a abertura de diastema e vai
impactar alimento na área, nesse que há predominância de cúspide e fossa
direciono as forcas mastigatórias ao longo eixo do dente e vou ter mais
estabilidade mandibular que é o desejado.
Se
eu tenho uma relação predominante de cúspide e crista marginal, minha cúspide
toca nas ameias, e tenho um desarranjo que levou por exemplo a uma sobrecarga
nesse dente, essa cúspide vai forçar essa ameia a se abrir, ao abrir ela vai
haver mobilidade dentária e vai abrir um diastema, e nesse espaço vai começar a
impactar alimento. Se há um outro arranjo com predominância de cúspide e fossa
central, esse dente ao realizar o fechamento vai triturar o alimento melhor
porque a força que é dissipada nesse dente vai ser ao longo eixo dele, e a
cúspide de contenção vai estar alojada perto da fossa central e talvez ela
esteja em tripoidismo o que gera estabilidade mandibular.
Até
então se falou da relação estática, agora se vai pra movimentação do modelo no
articulador que é:
RELAÇÃO INTEROCLUSAL DINÂMICA ENTRE OS
DENTES POSTERIORES
O
tempo inteiro a gente se preocupa com a estabilidade, então numa visão frontal
vou ter uma estabilidade em que vou avaliar no sentido vestíbulo-lingual
olhando o molar de frente, e também no sentido mesio-distal que é uma visão de
lado.
Visão
frontal (sentido vestíbulo lingual) vou ter contatos que são chamados de A, B,
e C. então
em um corte do rosto do paciente, nos dentes posteriores há o arranjo cúspide
vestibular do superior, cúspide palatina do superior, cúspide vestibular do
inferior, cúspide são palatina do inferior esse é o arranjo normal na oclusão
maxila um pouco mais para fora do que a mandíbula.
CCC cúspide de contenção centrica
são as VIPS (vestibular do inferior e palatina do
superior); CNC
cúspide de não-contenção cêntrica são as LIVS (lingual do
inferior e vestibular do superior);
Cúspide
de contenção sempre está dentro da área de trituração do antagonista, a cúspide
nunca toca na fossa, lembra do tripoidismo sempre é a vertente quem toca, do
antagonista é vertente triturante e da cúspide de contenção é vertente
triturante e lisa, na estabilidade o ideal é o tripoidismo, vou olhar no
sentido vestíbulo lingual e avaliar os contatos que tenho:
Contato A: vertente
vestibular triturante do superior e vertente vestibular lisa do inferior, então
quando falo em contato A estou dizendo que a cúspide de não contenção superior
(CNC) na sua vertente triturante toca a vertente lisa de uma cúspide de
contenção do inferior, então vai ser CCC do inferior contactando CNC do
superior. Sendo que é vertente lisa da CCC contra vertente triturante da CNC.
Contato
B:
vertentes
triturantes entre cúspides de CCC, este é o contato mais importante porque
ocorre entre cúspides de contenção cêntrica e em áreas triturantes;
Contato
C:
CNC
na sua área triturante contactando CCC vertente lisa, então o C é: cúspide de
não contenção centrica na sua vertente triturante contactando cúspide CCC na
sua vertente lisa. A é o contrário de C.
A + B = estabilidade (vou anular
deslocamento)
C + B = estabilidade (vou anular
deslocamento)
A + C = sem estabilidade (está
empurrando os dois pra mesma direção)
B é antagonista de A e C
Então
quando eu tiver uma visão vestíbulo lingual vou analisar a estabilidade
mandibular, vou ver se não há movimentação da mandíbula, pra não ter
movimentação mandibular tem que haver os toques A, B e C.
O
contato A é cúspide de não contenção cêntrica contatando cúspides de contenção cêntrica,
O
contato B entre cúspide de contenção cêntrica e o C entre cúspides de não
contenção com contenção, o que vai variar entre A e C são as vertentes, se
houver esse arranjo o dente está com estabilidade, porém se houver só o contato
A+B há estabilidade; se for só contato A há instabilidade, movimentação e só
contato B também há instabilidade. Vamos pensar no movimento de ação e reação,
a mandíbula está fechando ao dente tocar no ponto A apenas, a vertente tem a
“forca” de empurrar a outra para vestibular; para isso não ocorre tem que ter o
outro contato, o contato B (um puxa para um lado e o outro para o outro lado
gerando estabilidade) é a lei da AÇÃO E REAÇÃO ao mesmo tempo que se empurra é
também empurrado; se tiver só o contato B; se tiver o contato A+C não há
estabilidade porque ambos estão empurrando para o mesmo lado, então B é antagonista a A+C, para ter
estabilidade o B sempre tem que estar envolvido porque o B esta entre as
cúspides de contenção centrica, as cúspides de contenção centrica (CCC) mantém
a DVO, então que houver A+B ou C+B há estabilidade.
Na
visão mesio distal há contatos que são chamados de stoper ou de parada de
fechamento
e ocorre quando o primeiro toque dentário limita o movimento de fechamento,
então o paciente está de lado e solicita-se que o mesmo abra e feche a boca,
quem limita o fechamento é um contato que será chamado de stoper; há um
outro contato que da o equilíbrio chamado de equalizer ou
contato de equilíbrio, então a função do equalizer é estabilizar o
contato stoper e não permitir que ocorra movimentação horizontal, movimentação
vertical é parada pelo stoper; quais são os contatos que causam a estabilidade ou o contato stoper de parada,
a dica é distal dos superiores, mesial
dos inferiores notem que a arcada está de lado e o contato de parada ocorre
quando a mesial do inferior contacta a distal do superior, esse é o stoper, há
livros que se acha contato DSMI, então são contatos entre vertentes, a vertente
mesial do inferior desta cúspide contactando vertente distal do superior, para
que não haja deslizamento há o contato MSDI ou equalizer, que é mesial do superior distal do inferior; se há
só stoper tem que ser ajustada para chegar ao equalizer, para ter a
estabilidade tem que ter o contato stoper e o equalizer.
Quando
se fala em estabilidade no sentido mesio distal = stoper e equalizer; quando se
fala em estabilidade vestíbulo lingual = contato A,B e C.
Por que monto meu caso clinico no
articulador? Para fazer analise oclusal;
Qual o objetivo da análise oclusal? R= Auxiliar na
recuperação de um padrão oclusal estável, o tempo inteiro se busca
estabilidade, onde os movimentos mandibulares podem ocorrer sem interferência e
com o mínimo de esforço muscular; toda a vez que se tem interferência há o
contato prematuro e começam a causar dano, os conceitos começam a se encaixar então na analise oclusal
se busca a recuperação desse padrão de estabilidade.
Pode-se
promover um padrão oclusal reversível com placas oclusais, ela causa uma
movimentação ideal em desvios, lateralidade de canino e protrusão, então quando
se faz intervenção de análise oclusal com placa ela é considerada uma
intervenção reversível porque se ela
for tirada a oclusão criada deixa de existir; ela pode ser irreversível quando se faz restaurações, coroas são chamados de
“acréscimo” ou desgasto dente ou faço ortodontia ou cirurgia ortognática, então
a análise oclusal vai culminar em um ajuste oclusal considerado reversível com
o uso de placa, ou irreversível com cirurgia, desgaste, acréscimo por coroa,
por resina. Quando se faz uma restauração alta, não se faz o ajuste com o tempo
o paciente não relata mais sentir a restauração alta, houve uma alteração na
configuração da mordida do paciente uma nova MIH foi criada, pode-se classificar o paciente como assintomático é
o paciente que apresenta alto nível de tolerância sem sintomatologia clínica,
apresenta adaptação fisiológica, quase toda a população tem problemas oclusais
mais não sentem dor, não se deve intervir nesses pacientes; paciente
sintomático é aquele que ultrapasso o limiar de tolerância e começou a
apresentar sintomas leves a severos de desconforto da articulação e da
musculatura, são aqueles pacientes que queixam de estalidos, dor muscular, boca
travada, então deve-se intervir corretamente; então com sintomatologia deve-se
intervir de maneira correta, 90% da população tem adaptação fisiológica
provavelmente a dor pode ser por postura, outros fatores que não seja de fato a
posição dentária.
Indicação de analise oclusal:
De
forma reversível, a gente pode fazer
com fins diagnósticos, ainda não sei se o paciente tem uma dimensão vertical de
oclusão alterada para mais ou menos, vou ter que fazer algo que eu possa
devolver para o paciente o que ele tinha antes, então se faz uma intervenção
reversível com placa. Quando tenho que intervir de forma irreversível: quando ao final da investigação descobre-se que
o tratamento da disfunção é exclusivamente causado por trauma relacionados à
oclusão existente, quando tenho um apanhado de informações que culminam em
falar que esse problema da articulação que o paciente tem, toda a dor que ele
ta sentindo é causado exclusivamente pela má oclusão se faz intervenção direta
irreversível, pra chegar nessa conclusão tenho que saber se o paciente não tem
problema postural, psicológico um inquérito enorme até chegar a conclusão que é
um problema da posição dentária; deve-se fazer o inquérito para descobrir outros
fatores possíveis, se elimina um a um, monta-se o caso do paciente no
articulador, se consegue ter uma visão de todo o tratamento.
Terapias oclusais:
Vou
intervir de 02 formas no paciente: de forma reversível ou de forma
irreversível.
Forma reversível: usada para fins
diagnósticos e o paciente vai usar uma “plaquinha” posicionadora da mandíbula,
de bruxismo, em suma a grande maioria delas é para fins diagnóstico, quando se
tira a placa o paciente volta a ter a mesma mordida que tinha antes;
Na técnica irreversível posso ter: desgaste seletivo (desgastar o dente
com broca) detecto que a intervenção vai
ser somente em esmalte, o que normalmente acontece é que normalmente se
fala que terapia oclusal é desgaste seletivo, ajustando a mordida do paciente;
não é , a mordida do paciente só pode ser ajustada com bater carbono e passar a
broca quando detecto que a intervenção vai ser em estrutura de esmalte; se o desgaste envolver dentina, expor
estrutura sensível do dente este tem que ser reabilitado por
técnica irreversível por prótese, alterar a posição dentária por
prótese; se o dente for desgastado deve ser feito uma prótese que gere os
contatos A,B e C e stoper e equalizer,
porém só se consegue isso fazendo análise oclusal.
Então,
se o dente for muito desgastado deve-se fazer reabilitação por prótese; se for
detectado que a posição dentaria esta muito desfavorável mesmo desgastando-se demais o
dente nunca se chega em uma estabilidade se faz ortodontia, não adianta
fazer uma coroa enorme para tampar, por exemplo, uma mordida aberta e nem
desgastar dente posterior para fechar mordida aberta; quando se detecta que existe
uma desarmonia esquelética que mesmo com aparelho não se consegue
fechar o espaço opta-se pela cirurgia
ortognática por mais que se movimente com aparelho não é possível o ajuste
em alguns casos, devendo-se então fratura a mandíbula e reposiciona-la, então
as terapias de ajuste oclusal tem que passar por esse clivo: é diagnostico;
desgaste só em esmalte; desgaste que vai e
por dentina, posição dentaria, desarmonia esquelética; é uma gama de
terapias de ajuste oclusal.
A
analise oclusal deve passar inicialmente por uma pré visualização do resultado, como é feita?
R= Se for fazer desgaste seletivo do esmalte deve-se saber no articulador se
isso é possível, deve-se montar o caso no arco, se quero fazer prótese com
desgaste de muita estrutura tenho que fazer “enceramento diagnóstico”(acho que
é esse o termo), montei o caso no articular e vou fazer coroas na cera para
saber se é viável, na ortodontia pode-se fazer modelo seccionado, então moldo o
paciente e corto todo os dentes separados e vou ajustando como ficaria no final
do caso concluído é um processo muito trabalhoso.
PRÉ VISUALIZAÇÃO DO RESULTADO: nunca comece
um trabalho oclusal no paciente sem ser capaz de visualizar o resultado final,
bem como cada passo que ira torná-lo possível, então não se pode chegar no
paciente, visualizar um contato prematuro e desgastar, pode ser que o contato
apareça do outro lado, ou que se abra diastema, sem análise nenhuma.
COMO SABER O TIPO DE AJUSTE A SER FEITO:
EXISTE UM MÉTODO:
Selecionando
o tipo de tratamento: existe uma regra
chamada regra dos terços, esta avalia a discrepância no sentido vestíbulo
lingual das arcadas dos dentes superiores e inferiores, análise e registro em
RC ate o 1º toque, então a gente vai avaliar o toque prematuro sendo que é
feita a avaliação da cúspide de contenção cêntrica na fossa do dente oposto. Como
fazer: o paciente tem um toque prematuro, esse toque prematuro é interferente
esta gerando problema para o paciente, ele é um trauma primário que ta causando
tudo, esse caso é levado ao articulador em RC ao soltar o pino incisal vai para
MIH, vai bater no contato interferente
com isso tendo sido marcado com carbono analisa-se a cúspide de contenção com
relação a fossa do antagonista e aplica-se a regra dos terços, que se chama de
contatos A,B e C. Vamos imaginar tenho a cúspide de contenção centrica
do dente que está contactando prematuramente, ela vai esta contactando ou na faixa A (azul), B (vermelho) ou na C
(amarelo); a cúspide pode está tocando perto da fossa central, no meio do
caminho ou próximo da outra cúspide, dividi o dente antagonista em 3 áreas, no
dente antagonista a cúspide de contenção toca próximo da fossa central, quando o dente interferente toca na área
azul chamo de toque A; para a seleção do tipo de intervenção que se vai
fazer sei que se o esmalte for desgastado um pouco o toque interferente já cai
no sentido cúspide fossa, então o desgaste é mínimo e já vai gerar tripoidismo
cúspide fossa então esse ajuste quando cai no ponto azul
ou A é feito por desgaste seletivo, quando a cúspide interferente
(cúspide centrica) toca no dente antagonista na
faixa vermelha que é o terço intermediário percebe-se que se esse dente for
ajustado por desgaste vou levar a exposição de dentina devendo o terapia ser
prótese; quando
há cúspide tocando quase em ponta de cúspide percebe-se que mesmo com a prótese
não se chega no contato ideal, então a terapia a ser utilizada e ortodontia vou
ter que movimenta o dente, então o contato interferente segundo
a regra dos terços vai ser por desgaste, prótese ou por ortodontia seguindo o
lugar que a cúspide vai tocar no antagonista, se tocou bem próximo da fossa e
esta interferente ainda desgasto um pouco e cai na região de cúspide fossa
ajustada por desgaste seletivo em esmalte, se está na faixa intermediária que é
a vermelha se desgastar muito expõe dentina então vai ser reabilitado por
prótese, detecto que o contato prematuro tocou na faixa “C” quase topo a topo,
percebe-se que mesmo que se desgaste o dente inteiro não se chega na relação
cúspide fossa nesse caso é melhor movimentar o dente com ortodontia, então a
regra dos terços apesar de receber o nome A,B e C não são contatos, são pontos de analise A, B e C
dependendo da minha distancia com a fossa vai indicar que tipo de terapia
utilizar.
Numa
visão frontal: se a cúspide interferente (ccc) tocou na guia azul, desgasto um
pouco e ela já chega no contato cúspide fossa, contato A,B e C, se no contato
interferente a cúspide de ccc tocou na faixa vermelha faz-se coroa, e se estar
na faixa amarela faz-se ortodontia.
Evidencias clinicas: quais evidencias
vou buscar para ver se o paciente precisa ou não de reabilitação, ajuste
oclusal:
1.
Desgaste da
ponta do canino:
principalmente em paciente jovem, chamado de chave de fechadura quando um
encaixa perfeitamente no outro deve-se ficar atento;
2.
Desgaste de
bordas incisais inferiores e cúspides dos posteriores: dentes com alto
grau de desgaste é sinal que há uma desarmonia oclusal grande, se deve
intervir;
3.
Perda de
contatos proximais em dentes posteriores e diastemas em dentes anteriores- faz-se a
analise oclusal e verifica-se se existe o contato cúspide ameia (crista
marginal) nos dentes posteriores que esteja levando a afastamento dos dentes
criando diastemas no dentes.
4.
Recessão
gengival e abfração (região
da união esmalte cemento é a mais frágil que há, quando o dente é forcado em
sentido vestibular, sofrendo fratura abaixo do esmalte, na região de cemento
onde começa a formar uma cavidade que não é por cárie normalmente ocorre em pré
molares)
Perda óssea
localizada: trauma 1º, o dente está com mobilidade, não tem bolsa periodontal e
não tem indicio nenhum de doença periodontal
