ACIDENTE CIRURGIÃO-DENTISTA

 

Ao procurar o Centro de Referência, o dentista foi orientado para entrar em contato com o paciente e levá-lo até a unidade. Quais providências deveriam ser tomadas, para o paciente e para o cirurgião dentista?

 Para o paciente fonte serão solicitados os exames: teste rápido para HIV, HBsAg, HBeAg, Anti-HCV, VDRL

 O paciente passará por exames com periodicidade semanal com triagem sorológica para HIV e Sífilis.

 Para o cirurgião dentista serão solicitados os exames: Anti-HIV, HBsAg, Anti- HCV, VDRL

 O cirurgião dentista será proibido de exercer sua profissão por um período de 40 dias, denominado quarentena.

 Todo paciente nesta situação usará Zidovudina, Lamivudina, Azitromicina e corticóides

Caso a fonte de infecção do acidente seja conhecida, deve-se solicitar, mediante autorização, que o paciente realize os testes rápidos para hepatite B, C e HIV na própria unidade de saúde (se dispuser), ou que o acompanhe para a unidade de referência para que sejam realizadas neste local. No caso do cirurgião dentista L.A.C., havia a possibilidade de ele ter estabelecido um diálogo com seu paciente e orientá-lo a também procurar a unidade de referência. Procure saber em sua cidade/estado qual unidade serve de referência para este tipo de acidente (BRASIL, 2006), geralmente são hospitais ou unidades sentinelas. A Profilaxia Pós Exposição ao HIV (PEP) é recomendada para casos de exposição com risco significativo de transmissão do HIV. Existem casos, contudo, em que esta não está indicada devido ao risco insignificante de transmissão e nos quais o risco de toxicidade dos medicamentos supere o risco da transmissão do HIV. Em qualquer situação em que a infecção pelo HIV não possa ser descartada na pessoa fonte, a PEP está indicada.
Se após os exames forem constatados alterações o prazo máximo para início da profilaxia pós-exposição será de 72h, embora seja importante iniciá-la o quanto antes, pois estudos mostram que a eficácia diminui, significativamente, quando não for iniciada de 24 a 48h após a exposição. A PEP é realizada durante 28 dias e recomenda-se a realização de hemograma completo, transaminases,ureia, creatinina e glicemia como solicitação mínima de exames laboratoriais na pessoa exposta para a qual se recomende a PEP. Todos esses exames laboratoriais devem ser realizados no início da PEP, duas semanas após a introdução desta, e, quando necessário, a critério médico.
Esquema preferencial para PEP:
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
A definição de apenas um esquema preferencial é importante, porque tal simplificação facilita a realizaç ão da avaliação de risco e a prescrição de PEP em diferentes serviços de saúde, inclusive por profissionais que não são especialistas no assunto. (BRASIL, 2015)

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EXAMES LABORATORIAIS PARA EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO

Teste rápido para HIV - Testes rápidos para a detecção de anticorpos anti-HIV são testes de triagem que produzem resultados em, no máximo, 30 minutos. Existem atualmente no mercado diversos testes rápidos disponíveis, produzidos por vários fabricantes e que utilizam diferentes princípios técnicos. Geralmente os testes rápidos apresentam metodologia simples, utilizando antígenos virais fixados em um suporte sólido (membranas de celulose ou nylon, látex, micropartículas ou cartelas plásticas) e são acondicionados em embalagens individualizadas, permitindo a testagem individual das amostras. Tendo em vista as características gerais dos testes rápidos, os mesmos podem ser indicados como testes de triagem para o diagnóstico da infecção pelo HIV, triagem de doadores em bancos de sangue e de outros tecidos biológicos e também para fins de se tomar uma decisão terapêutica em situações de emergência específicas. Nas duas primeiras situações, conforme recomendado no fluxograma de testagem para diagnóstico da infecção pelo HIV do Ministério da Saúde, o teste rápido pode substituir o teste ELISA convencional na etapa de triagem sorológica inicial para infecção pelo HIV, quando as facilidades metodológicas dos testes rápidos compensem a ausência de uma estrutura laboratorial mais complexa ou de custo mais elevado. Para acidentados ocupacionais, o achado de um resultado não reagente evita o início ou a manutenção desnecessária da quimioprofilaxia antiretroviral para o profissional de saúde acidentado. Considera-se que a possibilidade do paciente-fonte estar em um estágio muito recente da infecção "janela imunológica" é rara. Porém, a ocorrência de resultados falso-negativos por esse e mesmo por outros motivos devem ser sempre levadas em conta na avaliação de qualquer teste anti-HIV em função dos dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Portanto, em casos de alta suspeição, recomenda-se uma investigação laboratorial mais detalhada. (Ministério da Saúde. Testes Rápidos: Considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de emergência.)

Anti-HIV – O teste de sorologia de HIV é um exame de sangue que detecta a presença do vírus HIV na corrente sanguínea. Para o diagnóstico, o resultado informa a presença ou não de anticorpos específicos (anti-HIV1 e 2). Resultado negativo indica que não há presença do vírus. Resultado positivo indica a presença do vírus. Neste caso, são necessários testes complementares para confirmação do diagnóstico. Alguns resultados podem dar falso-positivos. Há uma margem de erro (cerca de 3% dos casos) e pode haver contaminação de material durante os procedimentos de coleta ou análise. Por outro lado, um falso-negativo pode aparecer durante a janela imunológica – período decorrente entre o contato com o vírus e a produção de anticorpos pelo organismo. O tempo médio para que o exame detecte a presença do HIV no sangue é de dois meses. Por conta disso, independente do resultado, é importante repetir o exame após esse período.

HBsAg - também conhecido como Antígeno Austrália, é um determinante antigênico encontrado na superfície do HBV, em partículas menores não infectantes e em formas tubulares produzidas por este vírus. Aparece na corrente sanguínea de 2 a 6 semanas antes do início dos sintomas ou alteração das transaminases, mantendo-se detectável por até 20 semanas. O HBsAg está presente tanto na fase aguda como na crônica. Pacientes que o mantém positivo por mais de 6 meses provavelmente permanecerão como portadores ou desenvolverão hepatite crônica. Reações falso-positivas podem ocorrer neste tipo de ensaio, principalmente em pacientes heparinizados ou com desordens da coagulação. Reações falso-negativas podem ocorrer quando o HBsAg encontra-se em níveis inferiores à sensibilidade de detecção dos métodos utilizados.

HBeAg - surge na hepatite aguda, logo após o HBsAg. É uma proteína do nucleocapsídeo viral do HBV, produzida durante a replicação viral ativa, cuja função é desconhecida. É encontrada apenas no soro HBsAg positivo. A presença do HBeAg correlaciona-se com maior quantidade do vírus completo no sangue. Permanece positivo cerca de 3 a 6 semanas, período em que há alto risco de transmissão. A exposição ao soro ou fluído corporal positivo para HBsAg e HBeAg está associada a risco de infectividade 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg está presente. A maioria dos estudos retrospectivos conclui que a persistência do HBeAg está associado à evolução para hepatite crônica. É particularmente útil para determinar:
-risco de infecção em acidentes com agulha;
-risco de participação em procedimentos cirúrgicos de profissionais de saúde cronicamente infectados;
-risco de infecção em crianças nascidas de mães infectadas (filhos de mães positivas para HBeAg têm 90% de chance de desenvolver hepatite crônica)

Anti-HCV - aparece de 4 a 32 semanas após o início da doença (em média, 15 semanas) ou de 10 a 30 semanas após a transfusão (em média, 22 semanas). Os testes de segunda geração atualmente utilizados tem uma positividade de 65% na fase aguda e sensibilidade de 90% na fase crônica. Entretanto este teste apresenta algumas restrições:
-longo período de "janela imunológica" de até 6 meses entre infecção e soroconversão;
-pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente têm infecção pelo HCV sem anticorpos detectáveis;
-há possibilidade de reações falso-positivas na presença de doenças autoimunes, infecções por outros flavivírus, como a febre amarela e dengue e em amostras de soro antigo.
VDRL - O VDRL é o exame mais simples e é usado como rastreio para sífilis. O resultado é dado em formas de diluição, ou seja, um resultado 1/8 significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado. Como o VDRL pode estar positivo em várias outras doenças que não sífilis, como lúpus, doenças do fígado, mononucleose, hanseníase, catapora, artrite reumatoide, etc., consideramos apenas valores maiores de 1/32 como confiáveis para o diagnóstico. O VDRL também pode apresentar falso positivo em pessoas idosas. O VDRL costuma ficar positivo entre 4 e 6 semanas após a contaminação. Geralmente seus valores começam a subir uma a duas semanas após o aparecimento do cancro duro.

Anti-HBs - é o anticorpo produzido em nosso organismo para combater o antígeno (HBsAg). Está normalmente presente em pessoas que se recuperaram ou que foram vacinadas contra a hepatite B. As pessoas com esta proteína (anticorpo) geralmente são imunes à hepatite B.

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ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

Para os casos de acidentes relacionados ao trabalho, os eventos devem ser notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) por meio da ficha de investigação de acidente de trabalho com exposição a material biológico. Nesses casos, devem-se estabelecer procedimentos de análise dos acidentes similares acontecidos na unidade, segundo diretriz da Política de Promoção da Saúde dos Trabalhadores do SUS.
O acompanhamento clínico-laboratorial da pessoa exposta em uso de PEP deve levar em consideração:
• A toxicidade dos antirretrovirais;
• O diagnóstico de infecção aguda pelo HIV;
• A avaliação laboratorial, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias após a exposição;
• A manutenção de medidas de prevenção da infecção pelo HIV.Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição. Testes posteriores a esse período podem estar indicados, como, por exemplo, nos casos de:
• Pessoas que tenham risco continuado de infecção pelo HIV;
• Pessoas que relatam exposição de risco ao HIV dentro doperíodo de 30 dias anterior à testagem, ou 90 dias caso seutilize a testagem com FO;
• Mulheres grávidas;
• Pessoas que apresentem testes com resultados indeterminados.
Pessoas diagnosticadas com infecção pelo HIV durante o período de seguimento da profilaxia pós-exposição devem ser encaminhadas para avaliação e atendimento em serviços que realizam o seguimento de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). (BRASIL, 2015)