(Aula I) Princípios da Cirurgia Periodontal

(Aula I) Princípios da Cirurgia Periodontal

O que acontece em relação à doença periodontal?

A doença periodontal é recidivante então deve - se conscientizar o paciente, porque isso é fundamental não adianta “levar o paciente”, se ele não está fazendo sua parte, então teremos o insucesso de tratamento.

Dependendo da perda (moderada ou grave) vai existir uma dificuldade de raspagem, principalmente subgengivalmente, condições anatômicas e bolsas estreitas dificultam o tratamento. Quando faz a cirurgia? Quando visa remover osso, diminuir bolsa, sempre tem que ir com cureta, porque sempre vai ter um cálculo que vai ter que ser removido. Então, ai estabeleceu uma nova condição morfológica a esse periodonto, para dar condição ao periodonto, recompor e também para facilitar a higienização desse paciente, ou seja, proporcionar através dessas cirurgias a inserção, não importando o nível dessa inserção, o que vai depender da sua situação de perda desse paciente, então nós estabelecemos essa inserção, para dar condição ao paciente, que biologicamente o periodonto possa responder a elevação constante que está sofrendo, do infiltrado inflamatório.

Então é isso aqui que vocês fazem agora, informar ao paciente com a questão de dieta, se ele tem uma dieta rica em açúcar, que diminua essa ingestão de açúcar, então quanto mais eu tenho uma dieta calórica mais vou favorecer a isso (biofilmes). Então, temos que dar uma nova condição e orientação oral. Também temos que favorecer a condição de higienização do paciente; tenho que avaliar e mostrar ao paciente; avaliou (usando corante) e mostrou para o paciente, isso dá ao paciente uma memória fotográfica ele vai tentar modifica-lo, ou seja, uma orientação, reeducação de higienização oral. Também tenho que saber perceber o que está levando essa condição ao paciente, é uma condição, emocional, isso é importante, tenho que avaliar essas condições que ele tem: psicológicas, locais.

Então, quando vou indicar uma cirurgia periodontal?

Várias situações:

Para melhorar a condição de raspagem;

Para estabelecer uma nova arquitetura a esse periodonto;

Para reduzir bolsa periodontal ou eliminar bolsas periodontal, porque bolsa periodontal, a literatura informa que manter a bolsa periodontal significa a chance de progressão da doença, então situação de anterior e superior, eu não tenho essa condição de eliminar, então tenho que ficar controlando, monitorando o paciente, porque ai é a área de progressão da doença. Quando consigo eliminar, mesmo que fique uma porção apical eu tenho a cura daquela área.

Terapia restauradora – visão multidisciplinar trabalham em conjunto da periodontia com a prótese, para manter o espaço biológico, principalmente da condição da pessoa, da dentística, da prótese e aplicar no paciente.

Dependendo do que eu quero do objeto da minha cirurgia, então vai:

Remover tecido – que hoje dentro da nova filosofia, isso ficou mais pra década de 70, que você pegava e incisava e tem a seguinte filosofia:

Sulcos profundos – cirurgia no paciente, hoje não, sulco profundo desde que o paciente controle o biofilme, não tenha sangramento, não tenha inflamação, podem permanecer.

Só se faz procedimento depois que o neurologista liberar, caso o paciente tenha algum problema neurológico. Se o paciente está compensado, quaisquer atividades podemos fazer nele; procedimento vai deixa-lo no estado de saúde; tabagismo – todos os efeitos do tabagismo causa em relação aos tecidos e a resposta imunológica menor do que a do paciente que não fuma; álcool e drogas – o ponto de vista cirúrgico é muito mais pela uso desses, em alterações cardíacas quanto hepáticas. Então, paciente fumou um dia antes, cancela a cirurgia, porque o risco de ter uma parada cardíaca é perfeitamente possível.

Os exames básicos podem ser solicitados tranquilamente, podendo nos servir ou servir ao paciente, quando acabamos fazemos um diagnóstico.

Então hemograma completo e odontograma são exames básicos que são solicitados ao paciente para fazer algum tipo de cirurgia, quando ele relata alguma outra relação que ele apresentar ao médico responsável (cardiologista, endocrinologista para fazer uma avaliação mais detalhada).

 ANESTÉSICOS

Outra questão é o uso de anestésico, dependendo do procedimento deve-se usar determinado anestésico. Para uma visão da periodontia.

Para que vou usar uma articaina ou bupivacaina que são anestésicos de longa duração (4-6 horas) para procedimento de uma classe 5, posso muito bem usar uma lidocaína, excelente anestésico. Posso até operar meu paciente com uma lidocaína, o grande problema do anestésico é a técnica conhecimento anatômico do tecido gengival, lidocaína é um excelente anestésico usado para qualquer paciente, para pacientes descompensados, inclusive para gravidas. Outra alusão, não faz nada em gravida, olha para ela e reza enquanto isso ela fica com dor liberando mais adrenalina endógena que o tubete de anestésico e vai levar a contração uterina porque vai ativar vários mediadores levar a contração uterina, ou deixa ela com uma infecção, vocês já viram com a professora Gisele, que vai ter um aumento de prostaglandina, além das bactérias e o liquido amniótico altera o desenvolvimento, que o aumento de prostaglandinas em qualquer tipo de inflamação, principalmente periodontal vai levar a uma contração uterina, então para evitar tudo isso é melhor você anestesiar e deixar a paciente tranquila e sem infecção. De lá ficar 9 meses sem poder fazer nada é complicado.

Bupivacaina- anestésico de alto silencio anestésico de 6 horas, inclusive nem na buco e na implantodontia a gente usa, a gente usa mais a articaína e a mepivacaína 3%. Mais indicado para periodontia é articaina e a mepivacaína.

Articaina: dentro do mercado nacional é a mais nova no mercado, na verdade é usado desde a década de 60 no primeiro mundo, possui um bom silêncio anestésico. O que eu tenho que observar é a condição do tecido para eu ver se posso fazer uma anestesia de bloqueio ou infiltrativa, então PH mais baixo dentro de uma inflamação vai ter primeiro o silêncio anestésico alterado porque os estímulos do axônio vão estar alterados dentro da condição química da área, então eu tenho que fazer um bloqueio sobre o procedimento de urgência dentro do processo agudo para que o paciente tenha o silêncio anestésico. Dentro de um a cirurgia ele vai ter que ser operado sem nenhuma condição de infecção. Eles são anestésico com vaso constritor, cardíaco, gestante, paciente renal é feito o bloqueio com o vasoconstritor, com o silêncio há a diminuição do aporte sanguíneo, melhora a visualização. Quando o paciente está nervoso a adrenalina endógena sobe. Dentre as escolhas, adrenalina, epinefrina e noradrenalina são tipos de anestésico inclusive no primeiro mundo não se usa mais, porque ela vai via venosa e não arterial, traz mais problemas do que a adrenalina que não tem problema de ser usada. Em outra hipótese entre a epinefrina e felipressina existem trabalhos na literatura dizendo que em pacientes diabéticos você não pode usar com a adrenalina, porque ela aumenta o nível de glicemia do paciente mas existe trabalho dizendo que enquanto o paciente estiver com o equilíbrio glicêmico uma pequena quantidade de adrenalina não vai causar alteração e você pode usar.  Em pacientes diabéticos você não pode usar a adrenalina mas pode usar a felipressina. Se você segue uma literatura mais atual você pode usar.

Então vários trabalhos são feitos justamente para ver essa questão de superdosagem, de que não se consegue um silêncio anestésico em paciente, o grande problema é a falha de administração da droga, não avaliar a anatomia do paciente, condições teciduais do paciente, da área onde vai dar o silêncio anestésico. Essa condição do problema sistêmico tem que ser avaliado, principalmente começa observando o paciente no primeiro memento no teu consultório, começa a avaliar se o paciente é ansioso, se faz uso de alguma medicação, isso é importante você avaliar. Em periodontia você usa material específico da periodontia.

GENGIVOPLASTIA E GENGIVECTOMIA são técnicas que eu uso só em tecido mole, são técnicas bem antigas pelo conceito em cirurgia periodontal, eu tenho bolsas e não conseguia deixa-las sem sangramentos, você optava por remover o tecido de granulação e fechava sem mexer ou alisar o osso, porque o osso é um processo complementar, sabe-se hoje que os fatores periodontais penetram-no osso, então osso que está em contato com a bolsa ele está contaminado e precisa ser removido mesmo que seja superficialmente para dar uma nova formação óssea não contaminada.

 Indicação de cirurgia com ou sem retalhos

GENGIVOPLASTIA E GENGIVECTOMIA eu não afasto o retalho, eu uso o retalho na grande maioria das cirurgias e esse tipo de retalho vai se diferenciar de acordo com a área, espessa ou não, se vai envolver uma estrutura óssea ou não, se for preciso avaliar uma condição de bolsas mais profundas de lesões de furca, então vai modificar o tipo de retalho que eu vou adotar. Tanto a questão de posicionamento no final da cirurgia quanto à questão se eu vou expor o osso totalmente. Dependendo de eu fazer, existem vários tipos de retalho ou faço esse retalho inclusive com incisões ou não, ou se eu vou fazer só incisões horizontais dependendo do que eu quero, do objetivo da minha cirurgia ou se eu vou precisar visualizar uma certa quantidade de osso, quanto mais coronal eu não tenho necessidade de afastar muito retalho, o meu planejamento de retalho é de acordo com a área de cirurgia que eu vou atuar, principalmente em cirurgia geral quanto menos invasivo eu for  cirurgicamente, melhor recuperação dos tecidos e menor risco de  infecção, quanto menor incisões relaxantes melhor.

Eu quando faço retalhos eu posso preservar o nível de gengiva aonde eu quiser, dependendo da área do elemento dentário, eu tenho condições e critérios de avaliar deformidades ósseas ou o envolvimento de furca ou o tipo de bolsa.

Eu tenho condições depois de reajustar, para eu conseguir ou por primeira intenção, o que vai dar melhor condição de cicatrização, preparar principalmente hoje em dia. Porque antigamente não se tinha essa preocupação com isso e com a papila. Outra questão é a ESTÉTICA, onde na área anterior eu sempre traciono esse retalho mais coronal, o posicionamento mais coronal mais apical mais lateral depende de quem? Do OSSO porque o tecido duro eu posso eliminar depois preencher com enxerto ósseo, posso regenerar tecido a partir deles, mas eu tenho limite pra isso, meu limite biológico depende do meu remanescente ósseo.

Então eu tenho vários tipos de retalhos, fazendo só uma apresentação sociável tem o Widman, Newman, retalho usado mais coronal, o que eu tenho que observar é o posicionamento do retalho, observar a área que eu estou operando, do ponto de vista estético e funcional. Região anterior à gente traciona mais coronal para diminuir esse efeito estético que vai ter e posterior eu sempre deixo mais apical porque a gengiva inserida é menor e eu tenho que preservar.

Retalho de WIDMAN: sem incisões onde você só afasta o tecido, cureta e depois reposiciona, toda vez que você mexe no tecido de granulação você vai ter um posicionamento desse retalho sempre mais prático. Quando eu tenho que mexer em osso eu escolho o tipo de retalho e eu vou também observar o que?  Eu não posso cirurgicamente fazer “magia” a estrutura óssea, tenho que observar algumas coisas. Como a quantidade de periodonto remanescente que vai ficar nesse paciente. Será que é o suficiente para esse dente exercer a função nesse periodonto ou não, se não faz exodontia. Outra coisa: se ficar no prognostico duvidoso, se ele vai influenciar que for um resultado negativo? Ou se é o dente que vai entrar para uma reabilitação total ou parcial? Também eu tenho que ver o papel desse dente em relação aos outros dentes, você vai ver se vale a pena manter esse dente ou não, se vale a pena sacrificar o dente que está do lado. Porque vai afetar a parte mesial e distal desse dente. E quando eu falo região anterior isso aqui é importante, a quantidade de osso que eu vou tirar, se há necessidade, se eu vou mexer em um dente eu vou ter que mexer na área externa do paciente de canino a canino?  Remover o osso ou sacrificar apenas esse dente e deixar o resto como estar? Tudo isso tem que ser avaliado.

Então quando eu faço uma odontossecção em altura, eu faço uma OSTEOTOMIA tiro um osso de suporte e em espessura faço OSTEOPLASTIA eu vou regularizar a anatomia e devolver a anatomia normal, o tecido mole ele vai se decompor e eu tenho que reposicionar dentro do osso, devolver a biocompatibilidade que foi perdida pelas bactérias, eu tenho que raspar essa raiz posso fazer com curetas, pontas diamantadas, rotatória modernas.

Nós temos dois pontos importantes em relação à Doença Periodontal:

Retalho: planejamento

Sutura: para a gente reposicionar o retalho, a sutura tem que ser extremamente bem feita e diferente de exodontia.

SUTURAS

Eu tenho vários tipos de sutura, varia muito de cirurgião.

Mais usados: ponto simples, contínuo festonado e suspensório no qual se traciona o tecido mais pra coronal.

 A minha incisão vai depender da quantidade de tecido que eu vou remover. De quem? GENGIVA INSERIDA, se eu tenho pouca gengiva inserida eu tenho que fazer intersucular, se eu tenho uma boa quantidade de gengiva inserida dependendo da quantidade que vai ser removida na cirurgia eu posso incisar um pouco dessa gengiva. Mas quem indica aonde eu faço incisão horizontal para remover a quantidade de tecido é o NIVEL DE GENGIVA INSERIDA. Eu sempre faço as incisões e relaxamentos de DISTAL para MESIAL, por quê? Por causa da vascularização e relaxante a gente nunca faz no meio da papila, pois é mais difícil de formar, antes ou depois da papila porque quando você tem a cicatrização o reparo tem uma contração tecidual.

Tipos de sutura: são feitos com fios delicados, a traumático, agulha pequena e fina, número 5 ou 6 e cirurgias plásticas usa até o número 8 vai usar. Por isso, a ponta da agulha em periodontia é delicada e específica da periodontia. Uma porta agulha para o fio 5, uma porta agulha 6 para o fio 6 assim respectivamente. Utilizar fio de NYLON porque acumula menos biofilme, seda não se utiliza. Fios não reabsorvíveis principalmente em cirurgias plásticas e periodontais.

Sutura suspensória: tracionamento mais coronal, puxar todo retalho e juntar de 2 a 3 mm acima da junção amelodentinária (JAD) porque quando contrai espera-se que fique acima da JAD.

Cimento cirúrgico: indicados em algumas condições, em cirurgia que não necessita de sutura, em condição onde vai deixar cicatrizar em segunda intenção, mas dependendo do paciente eu utilizo o cimento cirúrgico. Finalidade: proteção da ferida, manter a adaptação de retalho, evitar sangramento quando você faz remoção de muito osso proximal e haja crescimento de tecido de granulação no local.