CIRURGIA DOS DENTES INCLUSOS

CIRURGIA DOS DENTES INCLUSOS

Falaremos de cirurgia de dentes inclusos, que é um dos principais pilares da buco-maxilo. Para fazer cirurgia de dentes inclusos, precisa ser buco-maxilo? Não. Mas de preferência faça com o buco, mas não obrigatoriamente necessita ser com o buco.

Cada um tem que conhecer seus limites. Um cirurgião-dentista mesmo sem ser especialista pode fazer com destreza, com a habilidade e com qualidade uma cirurgia de dente incluso. Só que cada um tem que saber seus limites. De repente um dente com uma inclusão muito profunda, com alto grau de dificuldade, talvez não seja adequado àquele profissional fazer. Mas como via de regra, qualquer profissional formado pode fazer.

É uma cirurgia muito abordada na buco-maxilo, é um desafio. Porque normalmente é bem tranquilo, mas quando resolve complicar, complica tudo. Complica, dá trabalho, a chance de insucesso existe. Eu tive insucesso e cirurgia de dentes inclusos, mas há muito tempo não tenho. A gente vai se aprimorando.

Alguns casos a gente faz com anestesia geral, dá um conforto maior para o paciente e por diversos aspectos, algumas vezes precisa ser feita em ambiente hospitalar.

Controle da ansiedade: ainda tem aquele estigma do dentista causar dor, tratamento odontológico. Isso é histórico e é fato.

Nós temos que tranquilizar os nossos pacientes. Quando eu era mais novo eu tinha muita dificuldade em controlar o paciente. Hoje em dia não.

Existem vários métodos de controlar a ansiedade. Mas o principal método é a verbalização. O que é verbalizar? Conversar com o paciente, explicar como é a cirurgia. O Malamed cita que não devemos falar a palavra ‘dor’, mas eu discordo, porque o Malamed não é buco-maxilo. Nós podemos falar a palavra ‘dor’, mas depende da conotação, dependendo da conotação que se dá à palavra ‘dor’, ela soa de forma positiva, na minha humilde experiência.

Se vocês observarem, muitas vezes o aluno está com dificuldade de anestesiar, aí o professor senta, e não faz nada, e o paciente deixa de sentir dor. É porque o paciente sabe que vocês são alunos. Mexe com o psicológico do paciente.

Essa verbalização, essa tranquilização é o principal pilar do controle do paciente.

Quando não dá na conversa, o que acontece? nós temos alguns outros meios:

Sedação consciente oral

Sedação consciente inalatória

Anestesia geral

SEDAÇÃO CONSCIENTE ORAL

É o uso dos benzodiazepínicos. O Diazepam, Midazolan... Quando eu era recém-formado eu morria de medo de usar benzodiazepínico. Porque seda o paciente, o dentista, na ignorância, acha que o paciente vai morrer. Essa droga é usada há mais de 50 anos nos EUA, e há muito tempo no Brasil. Uma das drogas mais seguras que a gente pode usar na Odontologia. É difícil ter contra indicação. É mais fácil o paciente ter problema na anestesia do que com Midazolan.

São drogas seguras. Professor, na prática, como eu faço para prescrever? Já ouviram falar na vigilância sanitária? Então, tem que pegar o CRO de vocês, ir lá à vigilância sanitária, e o profissional faz o cadastro de vocês. Aí, pede o receituário azul, e eles vão dar autorização apra que vocês emitam boleto no nome de vocês. Parece um talão de cheque.

Para cada paciente a gente vai prescrever uma caixinha de Midazolan 15 mg? Não faço isso! Eu prescrevo para minha secretária, ela vai e compra. Deixem no consultório de vocês. Como nós não prescrevemos em longo prazo. Por exemplo: paciente vai fazer uma cirurgia de dente incluso hoje, ele tem que tomar um comprimido de Midazolan, 1 hora antes da cirurgia e não tomar mais. Para o paciente é um comprimido, por isso, melhor o paciente tomar no meu consultório.

Normalmente na odontologia é o Midazolan 15 mg. Por que não o Diazepam? Porque ele seda por muito tempo, cerca de 10 horas. O midazolam seda por cerca de 4 horas. Para a gente está bom.

Paciente tem que levar um acompanhante.

Por que ele é indicado para diabéticos, hipertensos e cardiopatas?

Adrenalina é um hormônio hiperglicêmico, aumenta a glicemia do sangue. Então se o paciente estiver nervoso, ansioso, ele vai ter um descarga de adrenalina e o açúcar vai aumentar. Se ele está relaxado essa descarga não vai acontecer. A tendência é que o açúcar se mantenha em um nível normal.

Hipertenso nem se fala.

PRILOCAÍNA 3% +FELIPRESSINA

FELIPRESSINA

·         Atua sobre os receptores V1 da vasopressina presentes no músculo liso da parede dos vasos sanguíneos, sendo esta ação muito mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar.

·         A Prilocaína pode ser usada em paciente diabético compensado, pois esse vasoconstritor não induz alterações de pressão arterial.

·         Paciente com alterações cardiovasculares controlados, pois a Prilocaína não causa alteração de pressão.

·         Prilocaína pode ser usada em hipertenso que já se encontra em tratamento médico, pois não produz efeito cardiovascular.

GESTANTE

PRILOCAÍNA

·         Apresenta perfil farmacológico semelhante ao da lidocaína, contudo, causa menos vasodilatação, o que permite um maior tempo de duração do efeito anestésico na ausência de vasoconstritor. Também apresenta menor toxicidade para o sistema nervoso central, porque se distribui melhor por todos os tecidos, o que diminui a penetração neste sistema. Seu metabólito, produzido no fígado, apresenta um radical de orto-toluidina, com conhecida capacidade de produzir meta-hemoglobinemia (FARIA, MARZOLA, 2001). A hemoglobina fetal é um tanto diferente da hemoglobina do adulto e, sem dúvida, o feto e os neonatos não apresentam bateria enzimática adequada para fazer a conversão desta meta-hemoglobina em hemoglobina. Assim, seu uso em gestantes deveria ser evitado, apenas por precaução, uma vez que não se dispõe de dados clínicos adequados sobre a segurança do anestésico para o feto, mas sabe-se que a dosagem empregada nos tubetes para uso odontológico é praticamente insignificante (FARIA, MARZOLA, 2001). Também é antidiurético.

·         A FELIPRESSINA deve ser evitada devido a sua semelhança com o hormônio ocitocina (responsável pela contração uterina), e a fenilefrina, devido à lentidão de sua biotransformação, permanecendo assim por mais tempo na corrente circulatória materno-fetal (CORRÊAet al., 2003).

ARTICAÍNA 4% + EPINEFRINA (ADRENALINA) 1:100 000

ARTICAÍNA

·         A metemoglobinemia é um efeito colateral potencial da administração de grandes doses de articaína. Tal relação foi observada depois da administração intravenosa para fins de anestesia regional; ainda não foram descritos casos em que a articaína foi administrada do modo e nos volumes habituais em procedimentos odontológicos.

LIDOCAÍNA 2% + EPINEFRINA (ADRENALINA) 1:1000 000

Esse anestésico é o mais recomendado para gestantes, já que não está associado a nenhum fator que possa contraindicá-lo. É seguro durante a gestação desde que se utilize a lidocaína a 2% com adrenalina 1: 100.000 com limite máximo de 2 tubetes por sessão (dose mínima efetiva), uma vez que o feto não consegue metabolizar a droga anestésica eficientemente (ROOD, 1981).

A adrenalina é o vasoconstritor mais potente e mais utilizado na Odontologia2 e atua diretamente nos receptores α- e β-adrenérgicos. Pequenas doses de adrenalina dilatam os vasos que irrigam os músculos esqueléticos, onde pre­dominam os receptores β₂. Doses grandes estimulam os receptores α, produzindo vasoconstrição. Do ponto de vista clínico, essa diferença de ação sobre os receptores α ou β determina a hemostasia alcançada durante os procedimentos cirúrgicos. A injeção direta do anestésico com adrenalina no local da cirurgia resulta em altas concentrações teciduais da substância, estimulando predominantemente os receptores α, obtendo a hemostasia desejada.

As funções de um agente vasoconstritor são: diminuir a circulação local, evitar a rápida absorção do anestésico, prolongar a sua ação, diminuir sua toxicidade e promover hemostasia, assegurando um período de latência e duração suficientemente longos6, aumentando sua eficiência e segu­rança4. Assim, a importância de um vasoconstritor é indis­cutível. Entretanto, estudos mostraram que os anestésicos contendo vasoconstritor, como a adrenalina, podem causar efeitos colaterais indesejáveis em pacientes com discrasias cardiovasculares, como aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Alguns autores afirmaram ainda que a administração de 1 a 2 tubetes odontológicos com diluição de adrenalina a 1:100.000 aumenta a pressão arterial sistólica, a frequência cardíaca, causa aumento no rendimento cardíaco, no ritmo cardíaco e na taxa cardíaca.

Apesar desses efeitos colaterais relacionados à utilização dos vasoconstritores, a realização de procedimentos odon­tológicos com anestesia inadequada certamente resultaria em estresse e dor ao paciente, estimulando a produção endógena das catecolaminas em doses acima daquelas utili­zadas durante os procedimentos. Além disso, estudos demonstraram que pacientes que receberam adrenalina em pequenas doses tiveram uma redução na pressão arterial. Chernow et al.20 relataram que anestésicos locais contendo adrenalina geralmente são bem suportados por pacientes com discrasia cardiovascular de grau leve a moderado.

Cuidado! Aumenta o açúcar no sangue diabete tipo I e II (A adrenalina tem a ação farmacológica oposta a insulina, logo é considerada um hormônio hiperglicêmico)

Diabetes tipo I=> Caracterizada pela ausência da produção de insulina. Os pacientes geralmente exibem hiperglicemia grave e cetoacidose. A doença é tipicamente diagnosticada na infância e os pacientes necessitam de injeções exógenas de insulina para sobreviver.

Diabetes tipo II=> É mais difícil de diagnosticar. Geralmente ocorre em adultos mais velhos e obesos. Apesar de a hiperglicemia estar presente, a cetoacidose raramente se desenvolve. Além disso, os pacientes podem ser capazes de produzir certa quantidade de insulina endógena.

Sintomas do diabetes:

·         Polidpsia

·         Poliúria

·         Polifagia

·         Perda de peso

·         Xerostomia

Paciente alérgico ao paracetamol e a dipirona sódica o que fazemos?

A opção é pelo Ibuprofeno, que em doses mais baixas apresenta atividade analgésica similar à da dipirona.

Adultos: comprimidos de  200 mg , com intervalos de 6 horas. (Advil ou genérico)

Crianças: solução gotas 50 mg/ml  (Alivium  ou genérico)

Regra prática: 1 gota/kg de peso corporal, a cada 6 a 8 horas, não excedendo o máximo de 40 gotas por dose.(Eduardo Dias, 2012)

Dr. Estou com dor de dente, porém estou grávida. O que devo tomar para passar a dor?

Resposta: Paracetamol, pois ele é um analgésico que pode ser tomado durante a gravidez, mas sem exageros e sob orientação. Importante: Quando comparado com outros analgésicos, o paracetamol continua sendo o mais seguro para ser utilizado durante a gravidez.

Anti – inflamatório

Nimesulida comp. 500mg______________________1comp. de 12/12 horas 3 dias V O

Amoxicilina 500mg_________________________1 comp. De 8/8 horas 7dias V O

Analgésicos

Dipirona Sódica comp. 500mg (6 comprimidos)______ 1 comp. De 4/4 horas V O

Paracetamol comp. 500mg___________________ 1 comp. De 4/4 horas V O

Paracetamol comp. 750mg(12comprimidos)______________ 1 comp. De 6/6 horas V O

Antibiótico

Paciente sem históricos de alergias aos derivados de penicilina

Amoxicilina 500mg_________________________1 comp. De 8/8 horas 7dias ou 5 dias V O

Paciente com históricos de alergias aos derivados de penicilina

Clindamicina comp. 300mg___________ 1 comp. De 8/8 horas 7 dias V O

Azitromicina comp. 300mg__________ 1 comp./ dia durante 3 dias V O

Inflamação

Por muito tempo, a inflamação foi considerada uma doença, e somente a partir do século XVIII é que Hunter propôs que a mesma fosse uma resposta benéfica. Desde Celsus (contemporâneo de Cristo) que se caracteriza a inflamação por quatro sinais "cardinais": rubor, calor, tumor e dor. Virchow, no século XIX, acrescentou um quinto sinal: a perda da função.

Aulus Cornelius Celsus

Livro “De Medicina”, 30 A.C. 4 sinais cardinais da inflamação:

• rubor, tumor, calor e dor.

Rudolph Virchow, 1793, 5º sinal: perda de função.

Como fazer uma prescrição:

P/ Nome do Paciente

R/        (esse R significa receba)

Uso interno / Via Oral

Amoxicilina --------- 500mg – (9/12 cápsulas)

Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas durante 3 dias.

(Se for mais de um medicamento, numerar)

Ex:

1)Amoxicilina

2) Dipirona sódica

Manaus, data............... de…… de  20……

E embaixo carimbo do professor.

DISCUSSÃO SOBRE ANESTÉSICOS LOCAIS PARA DENTES INCLUSOS

Anestésico local não tem um melhor que o outro. Cada um tem a sua indicação.

Lidocaína é um grande anestésico. Muito seguro.

Articaína é um anestésico excelente. Para dente incluso eu prefiro articaína. Buco maxilo prefere articaína.

Prilocaína não é um bom anestésico para cirurgia. Por quê? Porque não promove vasoconstrição.

A Prilocaína não é indicada para a cirurgia porque não promove a vasoconstrição.

Fazendo uma síntese para a cirurgia, três anestésicos articaína, lidocaína e mepivacaína. Por que articaína seria mais indicada para dentes inclusos? O que ele tem de diferencial? Qual a propriedade que ela tem que é mais indicada para cirurgia do que a lidocaína e a mepivacaína? Difusão óssea, difusão tecidual, ela penetra com mais facilidade nos tecidos.

Tem muitos professores de fora que estão contra indicando articaína para dentes inclusos. Por que seria contra indicado para bloqueio mandibular? PARESTESIA. Existem fortes relatos que associam o uso da articaína com parestesia pós-operatória nos bloqueios mandibulares. Isso aí, segundo os pesquisadores, é pela concentração desse anestésico. A concentração da articaína é 4%, a lidocaína é 2%, Prilocaína 3% aqui no Brasil e nos EUA e Canadá é 4%.

Pesquisa feita no Canadá: Articaina e Prilocaína a 4 % apresentaram maior incidência de parestesia (sensação prolongada de anestesia) pós-operatória. Ao invés de ficar anestesiado no mento por 2 a 3 horas, ficam semanas, às vezes meses, anos... (dormente). Isso pode gerar um problema judicial.

Na minha dissertação de mestrado eu fiz uma comparação entre articaína e lidocaína. Na minha opinião, eu não acredito que articaína dê mais parestesia que outros anestésicos. A gente só opera com articaína e não tem parestesia.

Tem dentista que acredita e tem dentista que não acredita.

Em muitos lugares, em São Paulo (São Leopoldo Mandic), por exemplo, os professores e os alunos são proibidos de bloquear com Articaína. E como eles fazem com dentes inclusos? Eles bloqueiam com a LIDOCAÍNA e ais fazem infiltração com Articaína. Por quê? Porque a infiltração vai difundir pelo osso e não vai depositar anestésico perto do alveolar inferior, então ele vai depositar Lidocaína no bloqueio, ai pega e infiltra ao redor da região com Articaína. Por que eles fazem isso? Porque lá em São Paulo os negócios de processos estão terríveis. Aqui nós usamos Articaína e não tem dado parestesia. Articaína está relacionado a uma possível maior incidência de parestesia pós-operatória, mas eu continuo achando o melhor anestésico.

TERAPÊUTICA APLICADA: Aprenda um negócio, esse aqui é excelente: Dexametasona 4 ou 8 mg, ou seja, 1 ou 2 comprimidos, 1 hora antes da cirurgia é uma droga muito boa. É um anti-inflamatório corticóide excelente para dente incluso.

Se você não teve a oportunidade de prescrever Dexametasona, você entra com Nimesulida 100 mg (é um anti-inflamatório que não irrita muito a mucosa gástrica), 1 comprimido a cada 12 horas por 3 dias, é o protocolo que a gente usa na escola depois da cirurgia.

Atenção: Dexametasona é antes da cirurgia e Nimesulida é depois da cirurgia!! Se prescrever Dexametasona antes da cirurgia, não precisa Nimesulida após, a não ser que tenha sido aquela cirurgia de 3 ou 4 horas, é prudente prescrever.

Dipirona ou Paracetamol e Amoxicilina. Mas prestem atenção nesse detalhe. Existe amoxicilina de 500 mg ( 1 cápsula de 8 em 8 horas por 3 dias ou 5 dias ou 7 dias dependendo da indicação). Prestem atenção numa boa opção, por exemplo, se vocês não fizeram a Dexametasona pré-operatória, ai vão fazer Nimesulida de 12 em 12 horas, Dipirona de 6 em 6 horas e Amoxicilina de 8 em 8 horas, o paciente vai ficar doido, o que se pode fazer pra facilitar a vida do paciente? Prescrever Nimesulida de 12 em 12 horas, dipirona de 6 em 6 horas e opta por esse aqui, Amoxicilina de 875 mg (1 comprimido, NÂO é cápsula, que é de 12 em 12 horas por 3, 5, 7 dias), ai o paciente toma junto, no mesmo horário facilitando a vida dele.

Aluno pergunta: você falou que o anestésico que a gente mais usa aqui na clínica é a Articaína, mas em um paciente diabético compensado a gente usa a Prilocaína, pode?

Professor: Se for paciente compensado pode lidocaína, prilocaína, articaína. E um paciente levemente descompensado, glicemia 150 ou 170, pode usar lidocaína? Ou tem que usar prilocaína? Tem que esperar, mas se o paciente tiver morrendo de dor e você tem que infiltrar um anestésico ali para tirar a dor do paciente. Pode usar a lidocaína. O que diz a literatura hoje? Tem que botar na balança, a prilocaína é indicada só que depende do procedimento por causa da duração de ação, a duração dela é curta e tem a vasoconstrição. Você pode usar sem problema nenhum a lidocaína, contanto que no máximo 2 tubetes no paciente adulto, é seguro.

Dente incluso não pode ser operado quando paciente tem infecção. O conceito antibioticoterapia profilático ou terapêutico é baseado na presença ou não de infecção estabelecida. Se você operou o paciente e não tinha infecção (por mais que você prescreva depois) é profilático. Tem-se uma infecção, um abscesso, é terapêutico. O que determina profilático não é porque foi prescrito antes ou depois o antibiótico, o que estabelece terapêutico ou profilático é a presença ou não de infecção.

Profilático o uso sempre é com um espaço de tempo menor e terapêutico sempre é maior, por isso que normalmente 7 dias o uso é terapêutico. Infecção? 7 dias, 10 dias. E quando é pra supostamente prevenir uma infecção, normalmente o uso é de 3 a 5 dias. Eu só faço depois da cirurgia. Por que eu faço depois, profilático? Porque existe dente incluso que você tira em 5 minutos sem desgastar osso, eu não acho necessário prescrever antibiótico e a literatura também não acha.

Incluso mais prevalente: o mais prevalente é o terceiro molar inferior, é o que mais acontece e é o que dá mais trabalho, mas terceiro molar superior quando resolve complicar é o que complica mais. Vai para o seio maxilar, vai para a fossa infra temporal...

Acessos para cirurgia de dentes inclusos

Incisão de Maurel (Figura do Alan, 2012)

Cirurgia de dente incluso é um procedimento traumático, muitas vezes corta bastante osso, fica um edema pós-operatório muitas vezes importante por mais que se faça Dexametasona, é uma cirurgia importante e muitas vezes traumática.

O que nós devemos saber em termos de considerações anatômicas, anatomia, para remover um terceiro molar inferior? Em cirurgias de terceiro molar inferior nós temos estruturas importantes que geram ações judiciais quando são lesadas. Quais seriam essas estruturas mais importantes? Nervo alveolar inferior e nervo lingual. O alveolar inferior tem um trajeto intraósseo no canal mandibular e o nervo lingual tem um trajeto pela mucosa, de forma mais superficial.

Qual deles é o mais fácil de nós lesionarmos? O nervo lingual, pois é mais superficial.

Qual seria o de melhor prognóstico se ocorrer uma parestesia? Ou seja, qual é aquele que tem chance maior de regenerar?  Se ocorrer uma parestesia no alveolar inferior o paciente vai se queixar de dormência no lábio e no queixo porque o alveolar inferior termina no mentoniano. Ele vem por dentro do canal e se exterioriza no mentoniano. O mentoniano é a continuação do alveolar inferior. E o lingual se for lesionado o paciente vai se queixar de dormência na língua. Torçam para que vocês não causem uma parestesia no lingual. Se vocês causarem parestesia no alveolar inferior à chance de regeneração e dessa parestesia sumir é bem maior, porque o alveolar inferior caminha dentro do canal mandibular, então se ele for lesionado ele tem chance de encontrar o caminho e se regenerar, o lingual esta solto na mucosa, o prognóstico do lingual é bem pior.

Aluno pergunta: é normal a parestesia?

Professor: A incidência de parestesia em cirurgia é normal, só que na literatura diz que mais de 99% são parestesias temporárias, depois de 2 ou 3 semanas retorna, e menos de 1 % são parestesias definitivas normalmente relacionadas ao trauma cirúrgico. Às vezes o dente esta lá em cima do canal, por mais que se opere tudo direitinho, atinge o canal.