(Aula VII) Tratamento cirúrgico das bifurcações

O conhecimento detalhado da morfologia dos dentes multirradiculares e de suas posições no arco é um pré-requisito fundamental para a compreensão adequada dos problemas que podem ocorrer quando esses dentes são envolvidos por uma doença periodontal destrutiva. (Lindhe, 2011).

O complexo radicular é a porção dos dentes localizada apicalmente à junção cemento esmalte (JCE), a porção normalmente coberta pelo cemento radicular. O complexo radicular pode ser dividido em duas partes: o tronco radicular e os cones radiculares. (Lindhe, 2011).

O tronco radicular apresenta a região não dividida da raiz. A altura do tronco radicular é definida como a distância entre a JCE e a linha de separação (furca) entre dois cones radiculares (raízes). Dependendo da posição da linha de separação, a altura do tronco radicular pode variar de uma superfície para outra no mesmo molar ou pré-molar. (Lindhe, 2011).

O cone radicular encontra-se na região dividida do complexo radicular. O cone radicular (raiz) pode variar em tamanho e posição, e, em algumas áreas, pode estar unido ou separado de outros cones radiculares. Dois ou mais cones radiculares formam a região de furca do complexo radicular. A furca é a área localizada entre os cones radiculares. (Lindhe, 2011).

A entrada da furca é a área de transição entre a parte não dividida e aparte dividida da raiz. O fórnix da furca é o teto da furca. (Lindhe, 2011).

A furca torna-se uma área problemática tanto para acúmulo de depósito de microrganismo como para a dificuldade de tratamento periodontal.

Tratamento das lesões de furca

·         Raspagem e alisamento radicular menos favorável

·         Maior risco de progressão da doença periodontal

Aspectos anatômicos

·         Interfurca => área entre 3 ou mais raízes

·         Bifurcações => 2 ou mais raízes

·         Pré – furca => JCE e início da furca

Classificação das lesões de furca

·         Grau I => Perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente.

·         Grau II => Perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura do dente, mas não envolvendo toda a largura da área de furca.

·         Grau III => Destruição horizontal “lado a lado” dos tecidos de suporte na área de furca. (Lindhe, 2011).

http://www.vidadeodonto.com.br/exame-periodontal/ 01h 05min 23/10/2014.

Terapia das Furcas

·         Furca I => Raspagem e alisamento radicular, plastia de furca.

·         Furca II => Plastia de furca

                     Tunelização

                     Ressecção radicular

                     Extração dentária

                     Regeneração Tecidual Guiada dos molares inferiores

                    

·         Furca III => Tunelização

                  Ressecção radicular

                  Extração dentária

Observe: Teremos maior previsibilidade quando o paciente não perdeu osso na interproximal.

Lembrando furca, pois dentro de uma enxertia ganhamos em espessura e quase nada em altura óssea. Quando colocamos o material ósseo condutor ou osteogênico e/ou indutor. De onde vêm os osteoblastos que irão povoar a área de enxerto provocando mitogênese?  Osso remanescente, portanto, quanto mais osso temos ao redor do defeito mais chance se tem de regenerar.  Temos, portanto tecido de granulação, osso e membrana mais RTG, tudo isso quando temos uma lesão de grau II em molares inferiores, ou seja, o osso da interproximal esta dentro de uma normalidade ou perda menor. A plastia será usada quanto à perda óssea é pequena, então, modelamos a anatomia na área acompanhando a anatomia da raiz para que não tenhamos um degrau desse defeito. Bem como nos facilite a cicatrização de tecido na área e facilite a higienização pelo paciente.

Fatores para o comprometimento de furca

Origem periodontal

·         Impactação alimentar

·         Restauração inadequada

·         Prótese Mal – adaptada

·         Restaurações subgengivais (por não respeitar o espaço biológico de aproximadamente 3 mm da crista óssea a margem gengival)

Origem endodôntica

·         Doenças Pulpares (canais acessórios)

·         Trauma oclusal (sobre carga nos dentes que tem furca)

·         Lesões endo – perio

Tratamento

·         Fator determinante (estética, função e saúde periodontal), essa tríade deve ser avaliada sempre.

Raspagem e alisamento radicular

Raspagem e alisamento das superfícies radiculares na área da entrada da furca com envolvimento grau I na maioria das situações resultam na eliminação da lesão inflamatória na gengiva. A cicatrização restabelecerá uma anatomia gengival normal com uma adaptação adequada dos tecidos moles sobre os tecidos duros das paredes da entrada da furca. (Lindhe, 2011)

Plastia de Furca

A plastia de furca é uma modalidade de tratamento ressectivo que pode levar à eliminação do defeito interradicular. O tecido dentário é removido (odontoplastia) e a crista óssea é remodelada (osteoplastia) no nível da entrada de furca. (Lindhe, 2011)

A plastia de furca é utilizada principalmente nas furcas vestibulares e linguais. Nas superfícies proximais, o acesso frequentemente é muito limitado para esse tipo de tratamento. (Lindhe, 2011)

Tunelização=> É expor a região de furca pela perda óssea existente para facilitar a higienização pelo paciente. A Tunelização é uma técnica utilizada no tratamento de defeitos de furca grau II profundo e grau III em molares inferiores. Esse tipo de terapia ressectiva pode ser indicado para molares inferiores que possuem um tronco radicular curto, um amplo ângulo de separação e uma grande divergência entre as raízes mesial e distal. O procedimento inclui a exposição cirúrgica e o tratamento de toda a área da furca do molar afetado. (Lindhe, 2011)

Anestesia e retalho total, pois incisões relaxantes são opções depende muito do operador.

Grau III em molares inferiores raízes divergentes e grandes porque é mais fácil higienização.

Contra indicação:

·         Higiene oral deficiente

·         Raízes curtas

·         Tendência a cárie

·         Osteotomia excessiva

Observação: A raiz mais importante nos Molares superiores é a palatina e nos molares inferiores é a distal.

Ressecção radicular => Implica a separação completa do complexo radicular e a manutenção de todas as raízes. A ressecção radícula implica a separação e a remoção de uma ou duas raízes de um dente multirradicular. A hemissecção e a ressecção radicular frequentemente são utilizadas em casos de molares com envolvimentos de furca grau II avançado e grau III e em raízes divergentes e grandes.

Antes da realização da hemissecção e da ressecção radicular, os seguintes fatores devem ser considerados:

·         Comprimento do tronco radicular

·         A divergência entre os cones radiculares

·         O comprimento e a forma dos cones radiculares

·         Fusão entre os cones radiculares

·         Quantidade de suporte remanescente ao redor de cada raiz.

·         Estabilidade individual da raiz

·         Acesso para dispositivo de higiene oral

Indicação

·         Perda grave do osso em uma raiz

Contra indicação

·         Proporção raiz coroa desfavorável

·         Fusão radicular

·         Higiene difícil

·         Mobilidade excessiva

·         Dificuldade no tratamento endo/ dentística posterior

·         Raiz curta com bifurcações.

Técnica cirúrgica

·         Anestesia

·         Incisão (intra sulcular e relaxante (opcional))

·         Retalho de espessura total

·         Amputação da raiz com brocas => exodontia do resto da raiz.

·         Raspagem e alisamento radicular das raízes

·         Cimento cirúrgico

·         Bochecho com clorexidina

·         Medicação sistêmica

Hemissecção=> mais indicada em região de furca de dentes inferiores.

·         Indicação: Falha endodôntica em uma raiz

·         Contra indicação: Mobilidade excessiva e fusão radicular.