PPR PARA UM PACIENTE QUE EXTRAIU UM DENTE

 

O paciente foi encaminhado para o serviço privado para a confecção da PPR inferior definitiva. Qual tempo pós-cirúrgico é recomendado aguardar para realizar a moldagem?

3 meses

15 dias

6 meses

1 mês

1 ano

Após acompanhamento clínico do tratamento local realizado, geralmente aguarda-se um tempo de 3 meses após o tratamento da alveolite para realizar procedimentos de moldagem. Esse período é necessário para completa cicatrização óssea e do tecido mole do alvéolo. Dessa forma, com os padrões anatômicos restabelecidos, procede-se as etapas para confecção da Prótese Parcial Removível (PPR). É interessante observar também que o dente 48 tem a possibilidade de irromper na cavidade bucal. Seria importante a PPR, se for realizada antes do irrompimento, não ser estendida para o espaço destinado ao 48.

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Vários estudos científicos cuidadosos foram realizados, tanto em animais de experimentação como em seres humanos, relativos à regeneração alveolar normal e cicatrização complicada das feridas após a extração. Esses estudos detalham o mecanismo de regeneração do alvéolo, caracterizada por eventos seqüenciais. Se, acidentalmente, o coágulo maduro for removido do alvéolo, ocorrerá uma condição clínica de intensa sintomatologia, conhecida como alveolite, que pode ser tratada com a limpeza cirúrgica através do uso de irrigação ou até mesmo com a introdução de medicamentos no interior do alvéolo. Cabe ao cirurgião-dentista ter conhecimento sobre as etapas de uma extração dentária assim como dos eventos relativos à regeneração alveolar a fim de que o tratamento oferecido ao paciente seja bem sucedido.

Objetivos específicos do caso

1. Conhecer a etiologia e as características clínicas da alveolite;
2. Saber diagnosticar a alveolite;
3. Conhecer as medidas preventivas e as formas de tratamento da alveolite;

Referências

1. Poi WR, Carvalho PSP, Okamoto T, Andrade ED, Panzarini SR. Influência da pasta a base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2% sobre o processo de reparo em alvéolo dental infectado. Análise histológica e histométrica em ratos. Rev. Odontol. UNESP, São Paulo. 1998, 27(1): 53-72.  Cópia local
2. Romagna R, Fonseca R, Gassen HT, Silva AN, Hernández PAG. Profilaxia antibiótica de infecção pós-operatória nos períodos pré e pós-operatórios em cirurgia de terceiros molares. RFO, setembro/dezembro, 2008, 13, 3, p. 19-25.  Cópia local
3. Ricieri CB, Arnega AM, Takahashi A, Lemos FR. Alveolite: ocorrência e tratamento em consultórios odontológicos de Araçatuba/SP; Rev. Fac. Odontol. Lins. 2006, 18 (1); p.33-40.  Cópia local

ALVEOLITE

 

Quais as orientações devem ser dadas ao paciente logo após a intervenção?

Alimentação pastosa fria, escovação normal da cavidade bucal evitando traumatizar proximidades do alvéolo acometido, evitar bochechos por um período de 3 dias

Alimentação pastosa fria, escovação normal da cavidade bucal evitando traumatizar proximidades do alvéolo acometido, evitar bochechos vigorosos por um período de 24 horas

Alimentação líquida e quente, escovação normal da cavidade bucal evitando traumatizar proximidades do alvéolo acometido, bochechos leves após a intervenção

Alimentação normal, evitar escovação da cavidade bucal evitando traumatizar proximidades do alvéolo acometido, evitar bochechos vigorosos por um período de 3 dias

Alimentação líquida e fria, escovação normal da cavidade bucal evitando traumatizar proximidades do alvéolo acometido; bochechos leves após a intervenção

Após a intervenção clínica no alvéolo comprometido, o paciente deverá fazer uso de alimentação pastosa e fria, para evitar traumas na região do alvéolo e sangramentos que podem ocorrer quando se ingere alimentos quentes, pois o calor promove vaso dilatação. A escovação deve ser cautelosa, evitando traumas na região, mas deve ser realizada a fim de evitar acúmulo de placa bacteriana e sujidades. Os bochechos devem ser evitados nos primeiros 3 dias para que não ocorra deslocamento do coágulo do interior do alvéolo, e assim garantir a evolução do processo cicatricial. O paciente deve retornar após 5 a 7 dias ao consultório para remoção da sutura, avaliação do processo de cicatrização do alvéolo e da sintomatologia. O paciente deve ainda ser observado periodicamente (intervalo de 15 dias) para análise do reparo alveolar completo, para posteriormente ser encaminhado para o tratamento reabilitador.

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Prevenção de alveolite

Muitos pesquisadores têm estudado medidas preventivas para a alveolite, encontrando várias que são promissoras. Para mulheres em uso de contraceptivos orais, as extrações devem ser agendadas para dias sem suplementação estrógena. Vêm sendo utilizadas irrigações transoperatórias, antibióticos tópicos, antibióticos sistêmicos bem como bochechos antimicrobianos. As irrigações transoperatórias têm obtido melhores resultados, combinada com a aplicação de antibióticos no interior do alvéolo, ou bochechos com clorexidina tanto antes quanto após o procedimento cirúrgico. A tetraciclina é o antibiótico de escolha mais frequente, porém a lincomicina, a clindamicina e o metronidazol também apresentam resultados satisfatórios.

PASTA BASE

 

Qual o antibiótico local mais indicado para o caso?

Pasta a base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%

Cloridrato de Tetraciclina 500 mg

Amoxicilina 500 mg

Alveosan

Clindamicina 600 mg

O antibiótico local mais indicado para o caso é a pasta a base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%, que é de uso tópico e produz bons resultados de reparo alveolar. A clindamicina e a amoxicilina não são indicados, pois não são antibióticos empregados topicamente. Embora o cloridrato de tetraciclina e o Alveosan sejam antibióticos de uso tópico, para o tratamento da alveolite úmida não são a melhor opção, pois não produzem reparo alveolar quando comparadas a pasta a base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%

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Como as bactérias anaeróbicas representam um importante fator desencadeante do processo infeccioso, surgiu a preocupação de medicar os pacientes sistemicamente com doses, preventivas ou curativas, de agentes antimicrobianos comprovadamente efetivos contra tais bactérias. No entanto, o emprego de substâncias específicas no interior do alvéolo comprometido oferece melhores resultados, quando comparado às de uso sistêmico. O metronidazol teve sua ação avaliada tanto tópica quanto sistemicamente. O uso tópico acaba por evitar os efeitos colaterais tradicionalmente encontrados na terapia convencional por períodos prolongados. Recomenda-se portanto, a utilização da pasta a base de metronidazol a 10%, lidocaína a 2%, menta e carboximetilcelulose ou lanolina como veículo em pacientes acometidos por alveolite, em razão dos bons resultados histológicos relatados e por preencherem grande parte dos requisitos do curativo ideal.

(Romagna, 2008)

ANTIBIÓTICO

 

Considerando o presente caso clínico, em que momento deve-se administrar a antibioticoterapia sistêmica?

1 hora após a curetagem do alvéolo

3 horas após a curetagem do alvéolo

1 hora antes da curetagem do alvéolo

No momento da curetagem do alvéolo

3 horas antes da curetagem do alvéolo

A máxima eficácia profilática só é possível se o antibiótico estiver impregnando os tecidos antes que os microrganismos colonizem o local, por isso, a administração profilática deve ser feita 1h antes do início da curetagem do alvéolo, se via oral, ou 30min antes, se via parenteral. Portanto, o medicamento profilático nunca deve ser administrado durante ou após o período operatório. A administração de antibiótico depois da cirurgia é acentuadamente reduzida em sua eficácia ou não tem qualquer efeito na prevenção da infecção, visto que 3h após a contaminação bacteriana não ocorrerá qualquer efeito profilático do antibiótico.
A dose recomendada para a realização de profilaxia antibiótica pré-operatória deve ser sempre superior a duas vezes a dose terapêutica, sendo mais eficiente quando esta dose for de quatro vezes a dose terapêutica.

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Os antibióticos podem ser usados para tratamentos profiláticos ou terapêuticos, porém em todos os casos serão eficazes, servindo para eliminar ou pelo menos inativar os microorganismos patógenos. A profilaxia antibiótica é uma medida preventiva que está claramente estabelecida e demonstrada como eficaz, porém não é aceita unanimemente em todas as especialidades médico-cirúrgicas. O uso de antibiótico para profilaxia de infecção de feridas no pós-operatório pode ser muito eficaz e quando adequado altera pouco a flora do hospedeiro e não estimula resistência bacteriana, além de reduzir a dor, a morbidade, a despesa do paciente e o uso total de antibióticos. A maioria dos procedimentos odontológicos em pacientes saudáveis não necessita de profilaxia com antibióticos, mas quando indicada o medicamento de escolha deve ser um antibiótico de espectro limitado, atóxico e bactericida, requisitos que são preenchidos pelas penicilinas. No caso em questão foi prescrito 2g de Amoxicilina (500mg), 1 hora antes do procedimento e 1 cápsula de 8 em 8 horas durante 5 dias, segundo as recomendações da American Heart Association (AHA).

(Romagna, 2008)

Curetagem alveolar

Após a prescrição de antibioticoterapia sistêmica, foi realizada a curetagem e limpeza do alvéolo

ALVEOLITE

 No caso apresentado, o paciente não relata ser fumante e nem ter realizado bochechos com clorexidina, portanto tais alternativas não são adequadas . O uso do analgésico relatado pelo paciente não se relaciona com a etiologia de alveolite úmida. A curetagem dento alveolar prévia em alguns casos é considerada fator etiológico da alveolite mas neste caso especificamente, não é considerada como fator etiológico, embora o dente 47 apresentasse lesão periapical e provavelmente tivesse sofrido curetagem. Para este caso, o fator etiológico mais evidente é a possível presença de corpo estranho no interior do alvéolo, visto que o paciente relata sensação de buraco no dente vizinho ao alvéolo, decorrente da fratura da restauração do dente 46.

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Muito se discute acerca da etiologia da alveolite, porém, não existe aceitação unânime de um único fator etiológico como o causador dessa complicação, e sim um grupo de fatores capazes de predispô-la, entre eles, idade do paciente, sexo, uso de contraceptivos orais, localização anatômica e circulação local, fibrinólise, curetagem alveolar, presença de infecções e cáries, presença de corpos estranhos no interior do alvéolo (restaurações), ação dos anestésicos locais, fumo, trauma cirúrgico, inexperiência do operador, e problemas de saúde em geral, como o diabetes mellitus.
Embora seja bastante conhecida pelos cirurgiões-dentistas, a completa erradicação da alveolite do rol de enfermidades bucais ainda não foi conseguida, pois a sua patogênese é ainda desconhecida e um tratamento específico e eficiente ainda não foi apresentado, talvez pela existência de uma grande quantidade de fatores predisponentes interdependentes. O combate a ação de microrganismos tem sido o caminho definitivo apresentado pelos pesquisadores, e, dentre estes, os anaeróbios passaram a ocupar um lugar de destaque.

(Ricieri et al. 2006)

ALVEOLITE

 

Exame Físico

1) Aspectos clínicos extra-bucais: Selamento labial deficiente;

2) Aspectos clínicos intra-bucais: Índice de placa visível (IPV) de 20%, índice de sangramento gengival (ISG) de 17%, recessão gengival presente em incisivos inferiores e pré-molares, gengivite induzida por placa bacteriana localizada em incisivos inferiores e molares inferiores. Dente 46 com restauração de amálgama satisfatória na oclusal, porém com cavidade na distal compatível com fratura de restauração.

2.1) Aspectos relevantes do periograma: Diagnóstico periodontal compatível com gengivite induzida por biofilme localizada nos dentes anteriores inferiores;

Questão 1Escolha simples

Qual é a hipótese diagnóstica para o caso?

Alveolite purulenta ou úmida

Alveolite seca

Gengivite ulcerativa necrosante

Abscesso periodontal

Hipersensibilidade dentinária do 46

A hipótese diagnóstica correta é alveolite úmida, pois nota-se dor intensa após a exodontia e alvéolo com coágulo desorganizado, associado a presença de restos alimentares, odor fétido intenso e presença de pús. Apesar da sintomatologia de dor intensa estar presente em casos de alveolite seca, esta hipótese é descartada devido a presença de secreção purulenta. Como o caso não apresenta bolsa periodontal associada, a hipótese abcesso periodontal também não se aplica, assim como gengivite ulcerativa necrosante, pois não há sinais patognomônicos da doença. Como a dor é muito intensa e espontânea, descarta-se que a origem da dor seja devido a presença da cavidade do dente 46.

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A incidência da alveolite é variável, estando presente em 2% a 6% das extrações dentais, sendo mais comum em exodontias isoladas e em alvéolos de molares inferiores. A faixa etária mais acometida é de 30 a 40 anos, com predileção pelo sexo feminino.
O diagnóstico da alveolite é feito geralmente no segundo ou terceiro dia após a extração dental, quando o quadro clínico é extremamente desconfortável para o paciente, pois é acompanhado de dor intensa, pulsátil e não controlada pela ação de analgésicos.
A alveolite é classificada, de acordo com algumas características clínicas, em:

Alveolite seca

Quadro infeccioso agudo, coágulo sanguíneo desorganizado, paredes ósseas desnudas de cor branco-marfim, presença de odor fétido;

Alveolite úmida

Coágulo desorganizado está associado a presença de restos alimentares e odor fétido intenso, frequentemente acompanhada da presença de pús.

(Mcardle et al. 2002)

VACINAÇÃO CIRURGIÃO-DENTISTA

 Esquema básico de vacinação para profissionais de saúde HYPERLINK http://www.anamt.org.br/site/upload_arquivos/sugestoes_de_leitura_171220131126567055475.pdf

Vacina	Esquema Básico	Reforço
dT (dupla adulto, (contra difteria e tétano)1	3 doses, com intervalos de 2 meses	1 dose a cada 10 anos
SCR (tríplice viral, contra sarampo, caxumba e rubéola)2,3,4	1 dose	Não
Varicela 2,4,5	2 doses com intervalo de 2 meses	Não
Influenza 2,6	1 dose	Anual
Hepatite B 6,7	3 doses (0, 1 e 6 meses)	Não

1 - Esquema completo de 3 doses da vacina dupla adulto (dT) é necessário para alcançar nível adequado de proteção contra tétano e difteria em pessoas presumivelmente não vacinadas no passado. Indivíduos com esquema inicial incompleto devem receber número de doses necessárias para completar o esquema básico, não havendo necessidade de re-iniciar o esquema. O uso de doses adicionais pode aumentar a reatogenicidade, sem acrescentar qualquer vantagem.

2 - Recomendada para todos os trabalhadores de uma instituição de saúde, independente de sua ocupação e de terem ou não contato direto com pacientes.

3 - São consideradas evidências aceitáveis de imunidade contra sarampo, caxumba e rubéola: teste sorológico positivo para anticorpos específicos, documentação de vacinação prévia adequada e história de doença diagnosticada por médico. Relato de vacinação prévia sem documento comprobatório e história auto-referida de doença não são critérios confiáveis para predizer imunidade. O esquema recomendado é de dose única no momento de admissão ao trabalho, ou durante o curso, no caso de estudantes.

4 - A vacina é contra indicada para imunodeprimidos e gestantes, por ser de vírus vivos atenuados.

5 - Todos os profissionais de saúde suscetíveis devem ser vacinados contra varicela. Ao contrário do que ocorre com o sarampo, a história clínica positiva de varicela (ou herpes zoster) prévia é confiável na avaliação de imunidade contra a doença. É recomendada a triagem sorológica dos profissionais com história clínica de varicela negativa ou incerta, exceto se houver contra-indicação à vacina.

6 - Gestação e lactação não constituem contra-indicações à vacinação.

7 - Todos os profissionais cujas atividades envolvam contacto regular com pacientes ou com sangue e outros fluidos devem ser vacinados contra hepatite B. Estudantes da área da saúde devem ser vacinados antes do início de seu treinamento. Re-vacinação, com três doses adicionais da vacina, é recomendada para os que não responderam ao esquema básico.

Objetivos do Caso

Desenvolver a capacidade de manejar uma situação de acidente com material biológico em consulta odontológica.

Referências

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015a. 57p.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015b. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza...> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014b. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao...> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o Calendário Nacional de Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. Diário Oficial da União, Brasília, 2013. <https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/portaria_1498.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
5. BRASIL. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo o território nacional, o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 2010 <http://docslide.com.br/documents/ministerio-da-saude-portaria-no-3318-de...> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Exposição a materiais biológicos. Brasília, DF: MS, 2006a. 76 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_expos_mat_biologicos...> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso. Brasília, DF: MS, 2006b. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_sifilis_bolso.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual de condutas em exposição ocupacional a material biológico. Brasília, DF: MS, [2000?]. 22 p. <http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd49/condutas.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
9. BRASIL. Ministério da Saúde. Unidade de Assistência, Unidade de Laboratório e Rede de Direitos Humanos da Coordenação Nacional de DST/Aids. Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de emergência. Brasília, DF: MS, [20--]. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/61testes_rapidos.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Public Health Service Guidelines for Management of Occupational Exposures to HIV Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR, v. 54, p. 1-17, 2005.
11. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Workbook for designing, implementing and evaluating a sharp injury prevention program [online]. EUA: CDC, 2008. <http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.
12. GUILARDE, A.O. et al. Acidentes com material biológico entre profissionais de hospital universitário em Goiânia. Revista de Patologia Tropical, v. 39, n. 2, p. 131-136, 2010. <https://revista.iptsp.ufg.br/up/63/o/2010_39_2_131_136.pdf> .  Cópia local Acesso em maio 2016.

VACINAÇÃO EM DIA

 

O profissional L.A.C. não esta com as suas imunizações em dia. Quais vacinas L.A.C. terá que realizar, de acordo com o calendário básico de vacinação do Ministério da Saúde:

 Tríplice viral

 Hepatite B, 3 doses

 Hepatite A

 dT, 3 doses

 Influenza

A imunização dos profissionais de saúde tem como objetivo a proteção individual do trabalhador contra doenças às quais esses indivíduos estão mais expostos, em decorrência de sua profissão. A imunização dos trabalhadores de instituições de saúde visa, também, a prevenção da transmissão nosocomial dessas doenças, particularmente para pacientes com risco aumentado de doenças graves e/ ou suas complicações. Quanto a vacina contra Hepatite A, a mesma ainda não faz parte do calendário do MS, atualmente só está disponível no sistema privado.