Afecções dos Anexos Cutâneos - Foliculoses

 

PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

  

Diversos fatores levam um indivíduo a desenvolver quadros de acne. No entanto, três fatores são essenciais para o surgimento das lesões: hipersecreção sebácea, queratinização exacerbada do folículo (hiperceratose intrafolicular) e a presença de bactérias no folículo. A hipersecreção sebácea associada à obstrução da unidade pilossebácea, devido à hiperceratose intrafolicular, provoca o acúmulo de material sebáceo nos folículos, criando os chamados comedões (popularmente conhecidos como cravos). A bactéria Propionibacterium acnes, frequentemente encontrada nesses folículos, colabora com o processo inflamatório subsequente à obstrução.

Outros fatores também podem ser agravantes da acne, como distúrbios emocionais por atuar no córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino e, distúrbios hormonais. Em relação aos alimentos, existe um conceito entre leigos de que alimentos gordurosos e chocolate agravariam a acne. No entanto, a influência alimentar na evolução da acne raramente é observada.

O quadro clínico é bem variado, caracterizado por comedões, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos. Geralmente as lesões se localizam na face, ombros e porção superior do tórax, acompanhadas pelo excesso de oleosidade na pele. De acordo com o número e o tipo de lesões, dividi-se a acne, esquematicamente, em graus:

• Acne grau I (comedogênica): caracteriza-se pela presença de comedões. Podem ser fechados (cravos brancos) ou abertos (cravos pretos).
• Acne grau II (papulopustulosa): presença de comedões abertos, pápulas, com ou sem eritema e algumas pústulas. Este grau de acne é o mais variável, desde poucas lesões até numerosas, com inflamação intensa. A seborréia está sempre presente.
• Acne grau III (nódulo-cística): há comedões abertos, pápulas, pústulas e alguns nódulos furunculóides. Pode ocorrer a formação de pus.
• Acne grau IV (conglobata): forma grave de acne no qual, além de pápulas e pústulas, associam-se nódulos purulentos, formam abscessos e fístulas que drenam pus. É mais frequente em homens e em geral acomete a face, pescoço e tórax.
• Acne grau V (fulminante): extremamente rara. Ocorre quando, a partir de um quadro de acne grau III ou IV, surgem subitamente febre, leucocitose, artralgia e necrose ou hemorragia de algumas lesões.

• INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    

  A acne vulgar é bastante característica e em geral de fácil diagnóstico. A acne, após o período da adolescência, deve ser distinguida das erupções acneiformes (como a decorrente do uso de corticosteroides injetáveis). A rosácea pode apresentar pápulas foliculares semelhantes à acne, porém, a idade, o eritema e a localização centro-facial, permitem, em geral, distinguir as duas condições.

  HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À REALIDADE 

  Como conduzir?

  Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS

  O tratamento da acne deve ser instituído o mais precoce possível. Como discutido previamente, este tratamento deverá ser individualizado, baseado no tipo de acne e impacto psicossocial produzido. Não deve ser negligenciada, uma vez que os tratamentos são eficazes em controlá-la ou mesmo curá-la. Entretanto, o profissional deve estar ciente de que isso pode, em certos casos, levar muito tempo e exigir mudanças relevantes de estilo de vida, bem como constância de propósito por parte do paciente e família.

  Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado.

  Em formas leves, o tratamento pode ser apenas local, com inúmeros produtos existentes no mercado, isolados ou combinados: ácido salicílico, peróxido de benzoíla, retinoides (tretinoína, adapaleno), antibióticos (clindamicina e eritromicina) e associações de retinóides com antibióticos.

  Cuidados Gerais

  Toda a orientação para o paciente com acne ou para aqueles que querem apenas prevenir o seu surgimento passam por uma higiene adequada da pele com um sabonete ou produto de limpeza indicado especialmente para pele acneica ou oleosa. Nesse sentido, sabonetes a base de enxofre ou ácido salicílico podem ajudar no controle da oleosidade. A extração manual de comedões abertos (cravos pretos) não é necessária. Há melhora temporária, porém, há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedões fechados (cravos brancos) podem ser abertos com ponta de agulha ou de um eletrocoagulador.

  Medicamentos Tópicos

  Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. Diversos ativos estão disponíveis para o tratamento com ótima tolerabilidade.

  Destacamos o Peróxido de Benzoíla, presente na RENAME, nas concentrações de 2,5 e 5% em gel. Este medicamento possui ação comedolítica, antibacteriana e bactericida, em especial contra o P. acnes. Pode ser usado nas formas comedogênicas e no tratamento da acne grau II. O paciente deve aplicar o gel na face à noite e remover pela manhã. Deve ser orientado a evitar a exposição solar. Quando, pelo uso diário, ocorrer irritação (vermelhidão, ardor ou descamação intensa) deve-se alternar os dias de uso.

  Outros medicamentos tópicos utilizados são a tretinoína tópica (0,05%) e o adapaleno (0,1%). Todos os retinóides devem ser aplicados à noite e removidos pela manhã. Quando houver um componente inflamatório importante, a associação com antibióticos tópicos mostra-se benéfica. Dois antibióticos são os mais utilizados, sobretudo na acne grau II: Eritromicina (2 a 4%) e Clindamicina (1 a 2%)

  Medicamentos por via oral

  Quando a resposta ao tratamento tópico é insuficiente, o tratamento sistêmico é introduzido. A primeira indicação é a tetraciclina (ou oxitetraciclina) na dose de 500mg duas vezes ao dia. No entanto, essa terapia pode ser substituída por antibióticos disponíveis na RENAME como a Doxiciclina (100 mg/dia), Eritromicina (500 mg, duas vezes ao dia) ou Sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido 400/80, duas vezes ao dia).

  A melhora se dá em geral após 2 meses. Quando houver melhora significativa, devem-se reduzir as doses. A eritromicina deve ser ingerida, preferencialmente, antes das refeições. No entanto, a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetoprima devem ser administrados, preferencialmente, após as refeições.  O tratamento com antibiótico oral deve ser feito por, no máximo, três meses, em um ou até três ciclos. O tratamento hormonal, com anticoncepcionais orais, é sempre útil para as mulheres, desde que não existam contraindicações.

  Quando o antibióticos é incapaz de controlar o quadro, a indicação de isotretinoína oral deve ser considerada.

  A isotretinoína oral é um derivado do retinol (vitamina A) e atua sobre a glândula sebácea, diminuindo e normalizando a produção de sebo e, a queratinização folicular. Deve ser usada nas formas mais graves de acne (grau III, IV e V) e na acne grau II resistente ao tratamento sistêmico com antibióticos e/ou com tendência à cicatrização hipertrófica. A maioria dos doentes responde ao tratamento com cura definitiva da acne. Alguns efeitos colaterais são comuns e o medicamento é extremamente teratogênico. Um controle laboratorial é necessário trimestralmente para avaliação da função hepática e o paciente deve ser observado para alterações de humor. Por esse motivo, recomenda-se encaminhar estes casos ao dermatologista que conduzirá o caso com maior destreza. O medicamento encontra-se disponível na RENAME, na Lista de Componentes Especializados.

  Nos casos de acne conglobata ou fulminans, os pacientes devem receber tratamento com antibióticos disponíveis e corticoides orais enquanto aguardam a consulta com o especialista. Geralmente, utiliza-se prednisona, na dose de 20 mg ao dia, reduzida até a melhora do quadro.

   

   
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