Iremos frisar a saúde do periodonto para
evitar problemas iatrogênicos.
Fatores Predisponentes ou
co-fator
•
Trauma Oclusal
•
Iatrogenia (o que mais causa doença periodontal
pela restauração mal adaptadas, sem ponto de contato).
•
Fatores Genéticos (às vezes existe
paciente que a mãe já tem certa informação e observa isso nos filhos e
encaminha logo para fazer um tratamento com o especialista para evitar que o
paciente desenvolva a doença).
A periodontia não é só raspagem ou só
tratamento da doença periodontal; é uma área da odontologia que vai interagir
com todas as outras disciplinas.
Se um paciente tem NIC muito alto,
primeiro você vai tratar a doença periodontal, para só depois poder colocar uma
restauração, uma coroa.
O espaço biológico tem
uma distância de aproximadamente 3 mm entre a crista óssea e a margem gengival.
Partes do espaço biológico:
·
Sulco gengival ou epitélio
sulcular ou epitélio do sulco.
·
Epitélio Juncional
·
Inserção conjuntiva
Quando inserimos a sonda periodontal a
gente afasta todo esse epitélio, por que ele está aderido mais não está preso.
Por isso, quando sonda vai até 3 mm é considerado normal, mas essa distância
pode ser maior em pacientes que tiveram perda óssea, no entanto, não tem doença
periodontal, por exemplo.
Existe uma
diferença entre o sulco gengival histológico e o sulco gengival clínico:
·
Sulco gengival histológico -
pode variar de 0,5 a 0,8 mm. (paciente saudável)
·
Sulco gengival clínico -
é o onde se insere a sonda e vai de 2 a 3 mm. (varia de pessoa para pessoa)
Quando fazemos uma restauração ela deve
ficar no sulco gengival histológico e não no sulco gengival clinico.
Uma das situações mais críticas na odontologia
são os preparos subgengivais. Teremos situações em que o preparo será
subgengival, mas tem que ser feito só dentro do sulco gengival (histológico).
Quando for fazer uma restauração tem que entrar 0,5mm.
Observação: Não podemos fazer preparo de 2 a 3 mm porque estaremos invadindo
o espaço biológico. Devemos também observar a mucosa queratinizada,
principalmente em classe V, por exemplo, o dente que possui uma mucosa
queratinizada de 0,5 mm e precisamos fazer um preparo subgengival, quando
colocarmos uma coroa a gengiva pode retrair. Então, para fazermos uma
restauração precisamos de uma quantidade de gengiva queratinizada de 2 mm. Isso
é suficiente para que a gengiva não sofra retração.
Outros aspectos relevantes:
·
Em coroas
clinicas curtas devemos respeitar o espaço biológico; deve-se, primeiro,
fazer um aumento de coroa por meio de cirurgias.
·
A margem
gengival da restauração deve estar supragengival - nunca restaurar
dentro da gengiva (entrar, no máximo, 0,5 mm subgengival).
·
Contorno da restauração -
ponto de contato é importante para saúde gengival. Se não reestabelecer o ponto
de contato ou se estiver em excesso, o paciente não conseguirá higienizar,
passar o fio dental, haverá acúmulo de biofilme, impactação alimentar,
inflamação e possível bolsa no futuro.
·
Devolução da anatomia dental
– se não devolver a anatomia corretamente, isso refletirá no periodonto.
É importante que o paciente tenha uma
quantidade mínima de gengiva queratinizada, quando se vai fazer uma restauração
subgengival. Quando faz a restauração dentro dos 0,5 mm, não vai ter problemas
para o periodonto; isso vale para coroa individual, restauração classe V, etc.
o término gengival deve respeitar sempre essa distância de 0,5 mm, tanto para
proteção do periodonto como para melhorar e estética.
Limite cervical de restaurações
protéticas:
Indicações
do término subgengival: estética, retenção, cáries, troca
de restauração, erosão, fraturas sensibilidades dentinárias.
Nos casos de classe V, ou lesão de
abfração - o preparo subgengival deve se estender no máximo 0,5 mm do sulco
gengival histológico.
O espaço biológico é uma entidade que
não deve ser violada. Sua invasão durante o preparo pode causar:
·
Inflamação crônica (Hiperplasia gengival).
·
Perda óssea alveolar - uma simples gengivite
por muito tempo pode se transformar em periodontite.
·
Resseção gengival - às vezes não forma
osso, mais retrai a gengiva.
·
Formação de bolsa periodontal, devido à fatores
iatrogênicos.
Estudos apontam que a doença periodontal
causada por fatores iatrogênicos, que é justamente a invasão do espaço
biológico, é muito maior do que pacientes que tem a doença periodontal mesmo.
Ou seja, fatores iatrogênicos levam ao surgimento de uma doença periodontal
localizada naquele local em que foi feita uma restauração subgengival de
maneira inadequada. E não é só a invasão do espaço biológico, é o contorno da
restauração, o polimento, o ponto de contato, tudo isso influência.
A gengiva queratinizada é chamada de
mucosa queratinizada favorável, porque ela tem uma boa qualidade e é mais
espessa. A quantidade de gengiva queratinizada mínima é de 2 mm quando for
fazer restauração subgengival se não tiver, corre o risco da gengiva retrair.
Às vezes pode ser necessário lançar mão de um enxerto gengival para tornar a
gengiva mais forte e resistente à impactação alimentar.
Em casos de coroa clinica curta, devemos
lançar mão de um procedimento cirúrgico de aumento de coroa clinica para deixar
um espaço maior para que haja retenção mecânica. A primeira coisa que acontece,
nesses casos de coroa clínica curta quando a cárie invade o espaço biológico, é
a gengiva sofrer hiperplasia, principalmente em pacientes jovens.
Movimentação ortodôntica - as bandas não
podem entrar muito na gengiva senão o paciente vai ter gengivite e
periodontite; na colagem dos braquetes, tem que fazer um bom acabamento para
não deixar resina dentro do sulco gengival; isso pode causar uma gengivite.
Pouca gengiva queratinizada tem maior
propensão à recessão.
Tipos de periodonto de risco – tecido
queratinizado reduzido menos que 2 mm e a espessura vestíbulo-lingual reduzida,
clinicamente é um periodonto fino; quando for fazer uma restauração classe V
tem que ter bastante cuidado: antes de pensar em restaurar tem que pensar em
reposicionar ou cobrir essa gengiva. Existem casos em que o processo alveolar
será fino, mas haverá uma borda de tecido gengival mais espessa, com mais de 2 mm.
Esse tecido é mais favorável para que não haja recessão.
A linha do sorriso é importante –
verificar - se, quando o paciente sorri, aparece a margem da gengiva. Então
quando você for fazer uma cirurgia periodontal, você tem que avaliar tudo isso.
Por exemplo: aumento de coroa clínica do elemento 21, se a pessoa sorri e
aparece à gengiva, você vai ter que fazer a cirurgia de canino a canino senão
vai parecer que só aquele dente é maior. Tem que harmonizar a estética branca
com a estética vermelha.
Restaurações
temporárias e Provisórias
são as chaves de sucesso para o tratamento protético e também do periodontal.
Requisitos:
·
Proteger as superfícies preparadas
·
Apresentar boa adaptação marginal -
na margem da gengiva esse provisório tem que estar
liso e ter um bom acabamento;
·
Restabelecer o contorno apropriado
– não pode ter sobrecontorno,
·
Fornecer função oclusal adequada;
·
Apresentar estética agradável;
·
Restabelecer o ponto de contato.
Ex: Paciente com diastema: Com a
sondagem periodontal, ele tinha uma bolsa de 4mm. Como foi feito o ponto de
contato, a própria gengiva foi fechando esse espaço negro porque a anatomia e o
espaço biológico foram respeitados.
1.
Preparo inicial – faz uma raspagem,
orienta a higiene oral, elimina os fatores retentores de biofilme, confecciona
provisórios bem adaptados e polidos, obedecendo às estruturas anatômicas de
oclusão; se fizer o preparo e não colocar o provisório, dentes tanto de cima
quanto de baixo podem extruir.
2.
Faz adequação do meio bucal (exodontia,
eliminar tecido cariado, tratamento de lesões endodonticas, excesso de
restaurações, próteses mal adaptadas e eliminar a impactação alimentar).
Podemos concluir que planejamento e
execução de um tratamento odontológico deve ter uma visão multidisciplinar
proporcionando atendimento otimizado e preparando o acadêmico para o mercado de
trabalho.
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