(Aula VI) Regeneração Tecidual Guiada

Cirurgias receptivas => São aquelas que se remove parte do periodonto para sanar ou corrigir algum defeito, por exemplo, num aumento de coroa clínica, vamos fazer uma osteoplastia, osteotomia, em que se remove parte do osso. Na Gengivectomia ou Gengivoplastia, há remoção de tecido mole com certa finalidade.

As cirurgias que visam reconstituir o periodonto são chamadas de regenerativas, cirurgia plástica periodontal, ou terapia mucogengival. Essas cirurgias consistem em enxertos gengivais que visam reconstituir o periodonto de proteção, a gengiva que foi perdida. Ao falar em periodonto de sustentação, existem dois tipos de cirurgias que podem ser realizadas:

1. Reconstituir apenas osso, que seria a regeneração óssea guiada, em que você deposita apenas enxerto ósseo liofilizado, um pó que é depositado no defeito.

2. Regeneração tecidual guiada, que visa reconstituir o periodonto de sustentação como um todo, não apenas osso alveolar, mas osso, ligamento e cemento. Partimos do seguinte princípio:

Qual o tecido do periodonto de sustentação que possui células ósseas e células cementares capazes de produzir osso e cemento? É o ligamento periodontal!

Então, ao se falar em regeneração tecidual guiada (RTG), estamos falando de fatores de crescimento, colocados dentro dos defeitos ósseos que estimulem o ligamento periodontal a reconstituir o osso e o cemento perdidos durante a doença periodontal.

"A regeneração tecidual guiada são procedimentos que visam restaurar partes perdidas do periodonto de sustentação"

Objetivos da técnica de regeneração tecidual guiada:

1. Dar nova inserção periodontal a dentes comprometidos (restaurar a inserção conjuntiva);

2. Diminuir a profundidade da bolsa periodontal;

3. Diminuir a quantidade de defeitos ósseos;

A RTG é uma técnica em que não há provas in vivo se deu certo ou não, como que se provaria a criação de cemento, ligamento periodontal ou osso alveolar? O osso, nós conseguimos observar radiograficamente, o cemento basicamente não se cria, é difícil, mas conseguimos criar ligamento periodontal. Para saber se deu certo mesmo, teríamos que extrair o dente fazer o exame histopatológico, estudos em animais indicam que a técnica está no caminho certo e é correta. Consegue-se diminuir os defeitos ósseos, diminuir a profundidade da bolsa e nova inserção periodontal.

Cicatrização periodontal

Existem quatro tipos de cicatrização no tecido periodontal após o tratamento:

1. Após raspagem e alisamento radicular, conseguimos um Epitélio Juncional longo, toda vez que se perde, quando da doença periodontal, e tratamos e removemos o biofilme, a gengiva consegue uma reinserção no tecido do cemento, pouca, mais consegue, o que conseguimos mais é o epitélio Juncional longo; Geralmente teríamos o sulco gengival, e epitélio Juncional e o osso alveolar, este osso é perdido durante o processo da doença periodontal, se o osso alveolar for reabsorvido, o que fica no seu lugar após a raspagem e alisamento radicular? O epitélio Juncional que seria pequeno, numa condição de saúde, se estende até próximo ao osso, é o chamado Epitélio Juncional Longo. É muito difícil conseguir, após a raspagem, um osso que volte ao seu estado original, na maioria dos casos, consegue-se com cirurgia;

2. Na regeneração óssea guiada (ROG) conseguimos apenas anquilose, quando o osso encosta na raiz ou cemento, não temos mais ligamento periodontal;

3. Ao se fazer RTG, o que se pretende é criar uma nova inserção, com osso, ligamento periodontal e cemento;

4. Combinação

Classificação de Goldman e Cohen (defeitos ósseos de 1, 2 ou 3 paredes)

  

Quanto mais paredes os defeitos ósseos tiverem, melhor.

Classifica e dá um prognóstico, indica em quais regiões podemos fazer estes tipos de cirurgias, seja a ROG ou a RTG:

Existem defeitos ósseos como Crateras Ósseas Interproximais, em forma de cuia, entre um dente e outro este procedimento é contra indicado;

Lesão de Furca, nesta região consegue-se fazer tanto a ROG quanto a RTG.

O enxerto ósseo, assim como o fator de crescimento, precisa estar amparado em algum lugar. Não há como pegar um gel e colocar em um lugar onde não tem base, ele vai para os lados, vai escorrer, a mesma coisa acontece com o enxerto ósseo liofilizado, que é um osso triturado na forma de pó. Quem ampara os enxertos é o próprio osso do defeito.

No caso de enxertos em defeitos ósseos de 3 paredes, o prognóstico é melhor, pois o enxerto não vai para a vestibular, nem para lingual nem para mesial, fica bem acomodado. Se o defeito tem apenas uma parede, a cirurgia está contra indicada, com 2 paredes, tem um prognóstico que não é tão bom quanto o prognóstico do defeito de 3 paredes, mas ela ainda pode ser realizada, ainda mais se usarmos uma membrana para segurar o enxerto. Existem membranas absorvíveis e reabsorvíveis, que servem para criar uma terceira parede, para acondicionar os enxertos. Ou seja, quanto mais paredes de osso um defeito tiver, melhor vai ser o prognóstico.

Definição:

Regeneração Tecidual Guiada = são procedimentos que visam restaurar partes perdidas do periodonto de sustentação;

Regeneração Óssea Guiada = são procedimentos que visam à regeneração de defeitos ósseos, apenas com osso, não se pretende reconstituir o periodonto de sustentação.

ROG

Existem 3 tipos de produtos que podemos encontrar no mercado, todos bem sucedidos quanto a diminuição do defeito ósseo:

1. Células formadoras de osso (osteogênese); é um tipo de enxerto constituído a base de osteoblastos que é depositado no defeito, a função do osteoblasto é produzir a matriz óssea, a qual vai formar o tecido ósseo.

2. Suporte para a formação óssea (osteocondução); coloca-se a matriz já formada por células ósseas e depositar no defeito ósseo.

3. Matriz óssea com substancias indutoras da formação óssea (osteoindução); induzir o remanescente ósseo a reconstituir o osso, criar matriz, o aparecimento de células osteoblásticas. Este produto osteoindutor, vai fazer com que apareça no defeito, células osteoblásticas que vão reconstituir a matriz.

O objetivo desses materiais é o mesmo, o de diminuir a profundidade do defeito. Mas as pesquisas ainda são vagas para indicar qual o melhor dos 3, pois elas são produzidas pelos próprios fabricantes.

Tipos de enxertos ósseos

1. Enxertos Autógenos: transplantados de um lugar para o outro de um mesmo indivíduo; aqueles removidos da própria pessoa, geralmente, numa cirurgia de campo aberto, em que um retalho é feito, raspar diretamente por visão aberta e direta da região do defeito, com o próprio cinzel de Austin ao lado do defeito, ou então com coletor ósseo no sugador cirúrgico, coletando e depositando no defeito do paciente. Antigamente era feito retirando osso do ilíaco, que é um osso muito osteogênico, mas eram duas cirurgias, o que se tornou inviável.

2. Aloenxertos: transplantados entre indivíduos de uma mesma espécie, existe um banco de osso em Bauru, corre o risco de ter rejeição, embora seja um risco pequeno, pois eles são tratados.

3. Heteroenxertos ou Xenoenxertos: bastante utilizados, retirados de um doador de outra espécie, o mais usado é o enxerto de osso bovino liofilizado e também enxerto de porco, pois são materiais que se assemelham à hidroxiapatita humana.

4. Materiais aloplásticos, materiais semelhantes à hidroxiapatita, materiais de implantes que estão sendo utilizados como substitutos de enxertos ósseos. Não são biológicos.

Os enxertos autógenos são os que apresentam menor reabsorção e os que têm a melhor taxa de sucesso. Todos os outros, durante o processo de cicatrização, reabsorvem mais.

RTG

Proliferação e migração de células do ligamento periodontal, as células que recuperam ou reconstituem o periodonto de sustentação são as células do ligamento periodontal, que é um dos tecidos mais ricos do corpo humano (com osteoblastos, cementoblastos, fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas, células nervosas, células sanguíneas), se estimular este tecido a reconstituir os outros ao seu redor, ele vai conseguir, é o que as pesquisas têm mostrado. Além da proliferação celular, e migração das células do ligamento periodontal, há síntese de matriz extracelular e diferenciação de cementoblastos e osteoblastos.

Fatores de Crescimento:

É uma classe de hormônios polipeptídicos que estimulam uma ampla variedade de eventos celulares como proliferação, quimiotaxia, diferenciação e produção de proteínas matriciais extracelulares. Existem diversos tipos de fatores de crescimento, os mais utilizados são:

1. Derivados de plaquetas;

2. Semelhante à Insulina;

3. Proteínas ósseas morfogenéticas.

Reconstituir osso é muito difícil após raspagem e alisamento radicular, pode ocorrer. Se tiver um defeito ósseo vertical e a raspagem for bem feita, pode ser que ocorra nova inserção, criação de ligamento periodontal e osso, mas é muito difícil. O que vai haver é o epitélio juncional longo, até a base do defeito ósseo. O ideal é que o ligamento periodontal reconstituísse isso, mas o que acontece na maioria das vezes, após a raspagem e alisamento radicular, é o alongamento do epitélio juncional. Se colocarmos osso liofilizado ou fator de crescimento e não proteger essa região contra o epitélio, o epitélio vai invadir este espaço e tomar conta, uma vez sendo o epitélio um tecido com alta taxa de divisão, pois a criação de novo osso e de ligamento periodontal, ocorre de maneira rápida, mas não tão rápida quanto a proliferação epitelial.

Cicatrização da ferida periodontal

1. Células epiteliais;

2. Células originadas do tecido conjuntivo gengival;

3. Células originadas do osso;

4. Células originadas do ligamento periodontal.

"As células que primeiro repovoarem a raiz, determinarão a natureza da cicatrização".

Se epitélio colonizar essa região, vai ter epitélio juncional longo. Se apenas osso povoe essa região, vou ter anquilose, se o ligamento periodontal reconstitua o tecido, vai haver nova inserção, ou seja, nova origem e inserção de fibras colágenas no interior da raiz.

O tecido proveniente do osso não possui células com potencial de produzir nova inserção, o que vai produzir é anquilose;

O ligamento periodontal parece ser o único com a capacidade de regenerar a inserção periodontal perdida;

Se não colocar algo que impeça o epitélio de migrar para esta região, ele vai invadir o defeito e a cirurgia vai ter insucesso. Tem que colocar barreira.

Uso das Membranas

Podem ser reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, elas têm objetivos de:

1. Impedir o tecido conjuntivo gengival de contatar a superfície radicular durante a cicatrização; manter este espaço para que o ligamento periodontal ou osso constituam a região.

2. Proporcionar um espaço para o crescimento do tecido do ligamento periodontal, como esteja fazendo a RTG. Se tiver fazendo a ROG, vai manter este espaço até que o osso repovoe a área.

MATERIAIS BIOABSORVÍVEIS:

Evitam a segunda cirurgia;

São materiais de barreira de colágeno.

A única complicação é a possibilidade de ela reabsorver antes do previsto, antes do tecido abaixo dela estar cicatrizado. Mas isso depende da fisiologia da pessoa. Pode ocorrer degradação precoce, crescimento epitelial e perda prematura da membrana.

MEMBRANAS NAO REABSORVÍVEIS:

São mais fáceis de manipular, se adaptam da maneira que o profissional queira colocar no defeito. As reabsorvíveis são muito moles, em compensação não precisa de outra cirurgia para retirá-la, o que acaba mexendo nessa região que esta sofrendo cicatrização; a única desvantagem é a segunda entrada, que deve ser feita após alguns meses, para remover.

Ao colocar a membrana, não pode ficar exposta na cavidade oral, tem que ficar totalmente recoberta pelo retalho, a exposição ocasiona contaminação, o que causa falha no processo.

OBS.: quando reabrimos a ferida, para retirar a membrana, vamos ver a nova formação óssea, mas o ligamento periodontal não pode ser visto in vivo.

Fatores que afetam o resultado

São os que basicamente afetam toda cirurgia periodontal, é uma cirurgia menor, delicada, de tecidos que tem 2 ou 3 mm, então qualquer anormalidade altera o resultado. Evita-se em pacientes com DP ativa, que fumem ou que tenham problemas sistêmicos.

Fatores relacionados ao paciente:

1. Ter bom controle de placa;

2. Não deve ser fumante; espera-se uma angiogênese neste tecido e o cigarro evita essa neoformação de vasos;

3.  Nível de infecção periodontal residual na dentição tem que estar controlada;

4. O paciente tem que ser selecionado, não é qualquer um que pode fazer este tipo de cirurgia;

Fatores relacionados ao defeito:

1. Prestar atenção na morfologia do defeito; levar a classificação de Goldman e Cohen sempre em consideração; classificação de Miller para enxerto gengival, que também dá um prognóstico.

 2. Largura e profundidade; quanto mais largo mais difícil de reconstituir, quanto mais estreito e mais profundo mais se ganha, pois a parte mais profunda é bem fina.

3. Números de paredes ósseas. Quanto mais paredes o defeito possuir, melhor.

Fatores relacionados à técnica:

1. Cuidadoso desenho do retalho;

2. Colocação correta do material;

3. Bom selamento da ferida; a barreira não pode ficar exposta na cavidade oral, senão vai infeccionar;

4. Ótimo controle de placa no pós-operatório;

5. Exposição da membrana.